Kompleksowa terapia przeciwobrzękowa

Manualny drenaż limfatyczny stanowi jeden z podstawowych elementów kompleksowej terapii przeciwobrzękowej. Jego cennym uzupełnieniem mogą być zabiegi stosowane w ramach kompresoterapii $($np. masaż pneumatyczny lub bandażowanie$)$, aplikacje kinesiology taping oraz ćwiczenia fizyczne połączone z ćwiczeniami oddechowymi.

Z uwagi na długotrwały proces leczenia obrzęków kompleksową terapię przeciwobrzękową można podzielić na etapy.

1. Faza redukcyjna:

   • intensywna faza polegająca na technikach skupionych na zmniejszeniu obrzęku – manualnym drenażu limfatycznym,

   • zabiegi wykonywane są od jednego do dwóch razy dziennie,

   • przy każdym spotkaniu z pacjentem po zabiegu zakładane jest zaopatrzenie kompresyjne w postaci bandażowania lub kinesiology taping.

2. Faza utrwalająca:

   • podtrzymuje efekt przeciwobrzękowy uzyskany w fazie redukcyjnej,

   • trwa sześć miesięcy,

   • zabiegi wykonywane są raz lub dwa razy w tygodniu,

   • w czasie jej trwania jako element podtrzymujący wykorzystana zostaje odzież kompresyjna.

Kompresoterapia

To jedna z najstarszych metod nieinwazyjnego leczenia chorób układu żylnego oraz obrzęku limfatycznego. W przypadku tego ostatniego ma ona za zadanie doprowadzić do przemieszczenia się płynów z przestrzeni międzykomórkowych do naczyń limfatycznych oraz, w ostatnim etapie, do krwiobiegu. Efekt ten uzyskuje się dzięki wykorzystaniu działania zewnętrznego ciśnienia $($ucisku$)$. W kompresoterapii stosuje się głównie trzy metody: bandażowanie wielowarstwowe, zastosowanie produktów uciskowych i kompresji pneumatycznej.

Bandażowanie wielowarstwowe

Stosowane najczęściej bezpośrednio po zabiegu manualnego drenażu limfatycznego, w celu kompresji całej opracowywanej kończyny. Przed bandażowaniem kończynę okłada się watoliną i/lub gąbką $($mają za zadanie zniwelować nierówności$)$ oraz zakłada się bawełniany rękaw. Następnie kończynę owija się bandażem o stosunkowo niskiej elastyczności, ze zmiennym uciskiem, który zmniejsza się proksymalnie. Uzyskuje się dzięki temu poprawę wnikania płynu międzykomórkowego do naczyń włosowatych, poprawę transportu chłonki, zmniejszenie zmian włóknistych w skórze i jej elementach oraz wzrost efektywności pracy pompy mięśniowej.

Produkty uciskowe

Są to specjalne wyroby, takie jak rajstopy, pończochy, podkolanówki lub rękawy. Mogą być gotowe lub szyte na miarę. W zależności od wielkości i rodzaju obrzęku stosuje się różne rodzaje wyrobów, wywołujących ucisk od 10 mmHg do niemalże 50 mmHg. Skuteczność tej metody zapewnia stopniowanie siły ucisku na kończynę. W przypadku obrzęku kończyny dolnej polega to na zastosowaniu największego ucisku w okolicy stopy i kostki oraz na jego progresywnym zmniejszaniu w kierunku pachwiny. Głównym przeciwwskazaniem do zastosowania produktów uciskowych są stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, które przebiegają z uszkodzeniem powierzchni skóry oraz zaawansowane zaburzenia krążenia, np. zakrzepica żył głębokich. Wynikiem zastosowania odzieży kompresyjnej jest utrzymanie efektu uzyskanego w fazie redukcyjnej obrzęku.

W celu odpowiedniego dobrania produktów niezbędne jest wykonanie pomiarów. Pacjent lub masażysta musi dokładnie, za pomocą miary centymetrowej, określić wielkość obwodów charakterystycznych punktów na kończynie górnej lub dolnej. Pomiarów najlepiej dokonywać w godzinach porannych, z uwagi na ryzyko zwiększenia się obrzęku w ciągu dnia.

Na kończynie górnej mierzone są obwody:

1. śródręcza,

2. nadgarstka,

3. przedramienia

4. łokcia,

5. ramienia w najszerszym miejscu.

Na kończynie dolnej należy zmierzyć obwody:

1. śródstopia,

2. w najwęższym miejscu tuż nad kostką,

3. podudzia w najszerszym miejscu,

4. w okolicy szpary stawu kolanowego,

5. 6 cm powyżej podstawy rzepki,

6. uda w najszerszym miejscu,

7. bioder, pasa.

Po wykonaniu pomiarów należy dobrać produkt o odpowiedniej wielkości, który zapewni wybraną klasę ucisku. Zastosowanie produktów kompresyjnych, podzielonych na odpowiednie klasy, zależy od stadium danego obrzęku. Szczegóły przedstawia Tabela 6.

Kompresja pneumatyczna

Jest to rodzaj automatycznego masażu, który wykonuje się za pomocą specjalnie skonstruowanych rękawów wypełnionych powietrzem, pod odpowiednio zmieniającym się ciśnieniem. Wybierając odpowiedni program, steruje się działaniem urządzenia, które zmienia ilość powietrza wtłaczaną do rękawów, a także ucisk wywoływany na tkanki wymagające drenażu. Masaż najczęściej wykonywany jest w formie sekwencyjnej – początkowo największy ucisk wywoływany jest w dystalnych częściach ciała, po czym jest odpowiednio zmniejszany wraz z podążaniem w kierunku tułowia. Sekwencje pracy urządzenia mogą być programowane w sposób płynny, naprzemienny lub interwałowy. Każda z tych metod silnie pobudza odprowadzanie chłonki w naczyniach limfatycznych do dużych zbiorników. Przeciwwskazania do przeprowadzenia tego zabiegu są takie same jak w przypadku manualnego drenażu limfatycznego.

Jest to rodzaj automatycznego masażu, który wykonuje się za pomocą specjalnie skonstruowanych rękawów wypełnionych powietrzem, pod odpowiednio zmieniającym się ciśnieniem. Wybierając odpowiedni program, steruje się działaniem urządzenia, które zmienia ilość powietrza wtłaczaną do rękawów, a także ucisk wywoływany na tkanki wymagające drenażu. Masaż najczęściej wykonywany jest w formie sekwencyjnej – początkowo największy ucisk wywoływany jest w dystalnych częściach ciała, po czym jest odpowiednio zmniejszany wraz z podążaniem w kierunku tułowia. Sekwencje pracy urządzenia mogą być programowane w sposób płynny, naprzemienny lub interwałowy. Każda z tych metod silnie pobudza odprowadzanie chłonki w naczyniach limfatycznych do dużych zbiorników. Przeciwwskazania do przeprowadzenia tego zabiegu są takie same jak w przypadku manualnego drenażu limfatycznego.

Zalecenia dla pacjentów z obrzękiem limfatycznym

1. Nie ignoruj jakichkolwiek cech zwiększenia obrzęku – w przypadku jego zwiększenia poinformuj lekarza prowadzącego lub osobę wykonującą drenaż o występujących objawach.

2. W razie wystąpienia jakichkolwiek zmian na skórze $($wysypki, zaczerwienienia, pęcherzy$)$ skonsultuj się ze swoim lekarzem prowadzącym.

3. Postaraj się nie wykonywać iniekcji w obrębie kończyny objętej obrzękiem.

4. Unikaj energicznych i powtarzających się ruchów, nie wykonuj ćwiczeń z oporem.

5. Nie noś odzieży $($bielizny, ubrań$)$ z ciasnymi elementami $($takimi jak gumki, wąskie rękawy, ściągacze$)$.

6. W przypadku obrzęku kończyn dolnych stosuj pełne, wygodne obuwie. Unikaj noszenia sandałów i odkrytego obuwia.

7. Podczas wykonywania pedicure lub manicure nie wycinaj skórek.

8. W trakcie leczenia obrzęku uważaj na gwałtowne zmiany temperatury $($nie korzystaj z gorących kąpieli, prysznica, zrezygnuj z sauny$)$.

9. Dbaj o odpowiednią higienę okolicy objętej obrzękiem – po kąpieli dokładnie osusz miejsce obrzęku $($szczególnie w miejscach, w których może zbierać się woda$)$, stosuj odpowiednie do tego celu balsamy lub emulsje, nie stosuj talków.

10. Unikaj ekspozycji na promieniowanie UV, stosuj kremy z wysokim filtrem.

11. W trakcie usuwania owłosienia korzystaj z elektrycznej golarki.

12. Utrzymuj prawidłową wagę ciała $($unikaj palenia tytoniu, picia alkoholu, stosuj dietę bogatą w błonnik, najlepiej niskosodową$)$.

13. Podczas podróżowania samolotem skorzystaj z odzieży kompresyjnej, która zabezpieczy kończyny na czas lotu.

14. W przypadku obrzęku kończyn dolnych należy co najmniej raz odbyć wizytę w gabinecie podologicznym.

15. Nie doprowadzaj do znacznego przeciążenia mięśni i zmęczenia. Kwasica powstająca podczas wysiłku fizycznego beztlenowego doprowadza do rozszerzenia naczyń krwionośnych i zwiększenia ukrwienia, co zwiększa objętość powstającej śródtkankowo chłonki.

16. Staraj się codziennie wykonywać różne rodzaje umiarkowanej aktywności fizycznej, wybierając np. spacery, nordic walking, pływanie, jazdę na rowerze.

17. Stosuj odzież kompresyjną zgodnie z zaleceniami.

Postępowanie w obrzęku limfatycznym u kobiet po mastektomii

Jednym z najczęstszych powikłań po operacyjnym leczeniu nowotworu piersi u kobiet jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej, po stronie wykonanej operacji. Obrzęk ten może wystąpić niedługo po operacji, kilka miesięcy po niej lub nawet kilka lat później. Niezwykle istotne jest wczesne wykrycie problemu i podjęcie odpowiedniego leczenia. Redukcja obrzęku limfatycznego u kobiet po mastektomii jest najbardziej efektywna, gdy jest prowadzona w formie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, w której manualny drenaż limfatyczny połączony zostanie z kompresoterapią i ćwiczeniami.

Jednym z najczęstszych powikłań po operacyjnym leczeniu nowotworu piersi u kobiet jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej, po stronie wykonanej operacji. Obrzęk ten może wystąpić niedługo po operacji, kilka miesięcy po niej lub nawet kilka lat później. Niezwykle istotne jest wczesne wykrycie problemu i podjęcie odpowiedniego leczenia. Redukcja obrzęku limfatycznego u kobiet po mastektomii jest najbardziej efektywna, gdy jest prowadzona w formie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej, w której manualny drenaż limfatyczny połączony zostanie z kompresoterapią i ćwiczeniami.

W przypadku, w którym pacjentka ma usunięte węzły chłonne pachowe, MDL można wykonać w kierunku:

• przeciwstronnych węzłów pachowych, przez naczynia przednie i tylne,

• węzłów nadobojczykowych, przez naczynia przednie i tylne,

• węzłów pachwinowych,

• węzłów przymostkowych.

W obrzęku limfatycznym I i II stopnia pacjentka powinna stosować rękaw uciskowy $($zwykle I klasy ucisku$)$. Początkowo powinien być on stosowany cały dzień i w miarę wzrostu tolerancji pacjentki również w nocy. Po mniej więcej 4 tygodniach czas noszenia rękawa może być skracany do dwunastu godzin na dobę.

Ważnym aspektem w leczeniu obrzęków limfatycznych kończyn górnych u pacjentki po mastektomii jest odpowiednie układanie kończyny, np. podczas snu. Kończyna powinna być zawsze ułożona powyżej zlewiska trybutarnego, np. na klinie lub poduszce. W ciągu dnia pacjentka powinna również zwracać uwagę na wysokie ułożenie kończyny, w miarę potrzeby może ona być ułożona na temblaku lub w chuście trójkątnej.

Bardzo istotnym elementem wspomagającym odpływ limfy są ćwiczenia, które uruchamiają pompę mięśniową odprowadzającą obrzęk. Bardzo ważne są też ćwiczenia rozciągające. Należy pamiętać, aby ćwiczenia nadmiernie nie obciążały tkanek oraz nie rozciągały skóry. Żadna z czynności nie może również powodować dolegliwości bólowych. Każde z ćwiczeń pacjentka wykonuje kilkukrotnie. Ćwiczenia wykonywane są w pozycji stojącej i siedzącej.

Ćwiczenie rozciągające mięśnie piersiowe i stymulujące odpływ chłonki

Pacjentka stoi przed lustrem. Ustawia kończyny górne, wyprostowane w stawach łokciowych, w odwiedzeniu w stawie ramiennym, w płaszczyźnie czołowej. Ramię znajduje się w rotacji zewnętrznej, kciuki ustawione w górę. Pacjentka wykonuje zaciśnięcie rąk w pięść, rozluźnienie chwytu, a następnie kieruje ręce w stronę klatki piersiowej. Na koniec wraca do pozycji wyjściowej.

R70kgbG3UvyQL

Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która wykonuje ćwiczenie wspomagające odpływ chłonki oraz rozciągające mięśnie piersiowe. Pacjent trzyma ręce wyciągnięte maksymalnie na boki, po czym zaciska pięści, rozluźnia chwyt i przenosi wyciągnięte ramiona na przód ciała, po czym wraca do pierwotnej pozycji.

Ćwiczenie rozciągające odcinek szyjny (w siadzie)

Pacjentka siedzi przed lustrem. Wykonuje powolny ruch zgięcia w odcinku szyjnym: kieruje brodę do mostka, wraca do pozycji wyjściowej i wykonuje powolny wyprost. Następnie wykonuje powolny skłon głowy w kierunku barku i powoli wraca do pozycji wyjściowej. W ten sam sposób przechodzi do wykonania skłonu w stronę przeciwnego barku.

Ćwiczenie rozciągające mięśnie piersiowe

Pacjentka układa ręce za głową, rozchylając szeroko łokcie. Przechodzi do wykonania ruchu łokciami do siebie, a następnie wraca do pozycji wyjściowej.

RnLnLtchiviJg

Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która stojąc układa ręce za głową, a następnie kieruje łokcie przed siebie.

Ćwiczenia z kijkiem

Pacjentka utrzymuje kij lub laskę gimnastyczną oburącz i wznosi obie ręce ponad głowę. Następnie wraca do pozycji wyjściowej.

R1P5s26vHPnxx

Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która stojąc trzyma w szerokim rozstawie dłoni laskę gimnastyczną, następnie unosi ręce ponad głowę i wraca do pierwotnej pozycji.

Ćwiczenia ruchu rotacji zewnętrznej i wewnętrznej

Pacjentka umieszcza za sobą jedną kończynę górną, ustawioną w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej. Drugą ustawia w przywiedzeniu, w wyproście i rotacji wewnętrznej. Jej zadaniem jest próba złączenia rąk na grzbiecie, a następnie zamiana rąk. W przypadku, kiedy pacjentka nie ma możliwości złączenia rąk, wskazane jest zastosowanie kijka lub ręcznika.

RzhdKcyyysb2H

Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która stojąc wykonuje ćwiczenie odwodząc kończynę górną prawą w rotacji zewnętrznej oraz kończynę górną lewą w przywiedzeniu i rotacji zewnętrznej, w celu złączenia rąk na grzbiecie.

Ćwiczenia mobilizujące staw ramienny

Pacjentka staje przy ścianie, opierając o nią grzbiet. Ręce ma ułożone swobodnie wzdłuż tułowia. Następnie wykonuje powoli ruch odwiedzenia w stawie ramiennym ponad głowę i powoli wraca do pozycji wyjściowej.

RLSiie59OqDqF

Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która stojąc opiera grzbiet o ścianę i unosi ramię nad głowę, po czym wraca do pierwotnej pozycji. Następnie pacjent wykonuje to ćwiczenie z drugim ramieniem.

Ćwiczenia oddechowe

Pacjentka układa ręce na klatce piersiowej, w okolicy łuków żebrowych, następnie wykonuje powolny wdech starając się rozszerzyć klatkę piersiową. Potem wykonuje powolny wydech.

Ćwiczenia z niewielkim oporem

Pacjentka siedzi. Ustawia ręce powierzchniami dłoniowymi skierowanymi do siebie. Pomiędzy nimi umieszcza piłkę z gąbki. Zadaniem pacjentki w tym ćwiczeniu jest uciśnięcie piłki z równoczesnym utrzymaniem stawów łokciowych w pozycji horyzontalnej.

R1cK1n8J6w1nO

Zdjęcie przedstawia pacjentkę, która siedzi i uciska w dłoniach piłkę, utrzymując stawy łokciowe w pozycji horyzontalnej.

Postępowanie przeciwobrzękowe po operacjach ortopedycznych w obrębie kończyn dolnych

Po operacjach ortopedycznych w obrębie kończyn dolnych $($np. po endoprotezoplastyce lub operacjach rekonstrukcyjnych$)$ od pierwszej doby po operacji stosowane są odpowiednie pozycje ułożeniowe, które poprawiają odpływ chłonki. W tym celu stosuje się specjalistyczne kliny. Mają one utrzymać wysokie ułożenie kończyny.

W ciągu pierwszych kilku dni po operacji wskazane jest wykonywanie prostych ruchów. Polegają one na naprzemiennym wykonywaniu zginania i prostowania w stawach skokowych i mają uruchomić pompę mięśniową odprowadzającą obrzęk oraz stymulować pracę limfangionów. Jeżeli pacjent uzyska zgodę lekarza prowadzącego można też rozpocząć wykonywanie ćwiczeń biernych lub wspomaganych, w bezbolesnym zakresie ruchu stawów kończyny dolnej – kolanowego i biodrowego.

Z uwagi na obecność ran pooperacyjnych nie jest wskazane stosowanie ubrań uciskowych i ubrań z elementami ściągającymi, które mogą spowodować zaburzenie odpływu chłonki.

W przypadku, w którym u pacjenta występuje obrzęk kończyny dolnej, wskazane jest stosowanie technik manualnego drenażu limfatycznego, ze szczególnym uwzględnieniem pola operacyjnego. Należy unikać bezpośredniego dotykania miejsca pooperacyjnego i blizny. Jako element wspomagający warto wykorzystać aplikacje kinesiology taping, które będą stymulować odpływ chłonki.

Podczas pionizacji i chodzenia pacjent powinien odciążać kończynę. Nie powinien pozostawać przez zbyt długi czas w pozycji pionowej. W trakcie siedzenia musi również zadbać o odpowiednie ułożenie kończyny, np. na drugim krześle lub podkładce.

Po wygojeniu ran, w przypadku występowania obrzęku, wskazane jest stosowanie kompleksowej terapii przeciwobrzękowej.

Powrót do spisu treściDUgOqkNpPPowrót do spisu treści