Podstawowa dokumentacja medyczna

W pracy masażysty niezbędne jest prowadzenie dokumentacji medycznej. Pomaga ona szczegółowo, w sposób uporządkowany przeprowadzić wywiad z pacjentem. Jednocześnie przy kolejnych wizytach pozwala szybko przeanalizować problem pacjenta oraz uwzględnić reakcje, jakie wystąpiły w trakcie lub po masażu.

Podstawowa dokumentacja medyczna powinna zawierać:

imię i nazwisko pacjenta oraz jego dane kontaktowe (należy dołączyć klauzulę RODO),
dane takie jak: wzrost, waga, wiek,
opis stanu zdrowia pacjenta – choroby współistniejące, blizny, znamiona,
dokonaną w formie opisowej lub za pomocą schematu charakterystykę podstawowych dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta,
opis obserwacji masażysty, np. wzmożone napięcia mięśni w danej okolicy, stan skóry,
opis reakcji ciała pacjenta na wykonany masaż, np. zaczerwienie skóry, dolegliwości bólowe,
opis zastosowanego środka poślizgowego (jego rodzaj: oliwka, krem),
uwagi własne – dodatkowe informacje ułatwiające pracę podczas kolejnych wizyt,
przeciwwskazania – jeżeli u pacjenta występują przeciwwskazania, należy to bezwzględnie zanotować, nawet jeżeli z konkretnych powodów chcemy ominąć podczas masażu daną okolicę.

Poglądową wersję dokumentacji masażu klasycznego przedstawia dokument poniżej.

RJ4r8EpVMndoH1

Zgoda RODO
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej i Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, licencja: CC BY-SA 3.0.

Dokument przedstawia wzór zgody na przetwarzanie danych osobowych.

Tytuł: Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

Treść:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych, którym jest. Tutaj masażysta wpisuje dane swojej firmy lub poradni w jakiej pracuje.
Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
Zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

Poniżej treści zgody znajduje się miejsce na wpisanie imienia i nazwiska pacjentki lub pacjenta drukowanymi literami.

Poniżej miejsce na wpisanie imienia i nazwiska znajduje się miejsce na podpis pacjentki lub pacjenta.

RG1vNsZmmE4gk

Przykład karty zabiegowej
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej i Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, licencja: CC BY-SA 3.0.

Przykład karty zajęciowej składa się z trzech sekcji.

Sekcja pierwsza - Dane pacjenta

Imię i nazwisko	Adres	Adres email	Telefon	Wiek	Wzrost	Waga
$\dots$	$\dots$	$\dots$	$\dots$	$\dots$	$\dots$	$\dots$

Sekcja druga - Dolegliwości

Obserwacje przód	Obserwacje tył	Stan zdrowia pacjenta, czyli choroby i tym podobne	Zastosowane środki poślizgowe	Reakcja ciała na wykonywane zabiegi	Uwagi	Przeciwwskazania
Grafika przedstawiająca schematyczną budowę ciała człowieka ustawionego przodem umożliwiająca zaznaczenie miejsc z dolegliwościami.	Grafika przedstawiająca schematyczną budowę ciała człowieka ustawionego tyłem umożliwiająca zaznaczenie miejsc z dolegliwościami.	$\dots$	$\dots$	$\dots$	$\dots$	$\dots$

Sekcja trzecia - Wykonane zabiegi

Data	Ocena stanu pacjenta
$\dots$	$\dots$
$\dots$	$\dots$
$\dots$	$\dots$
$\dots$	$\dots$

Sekwencja filmowa: Wywiad oraz przygotowanie dokumentacji medycznej pacjentaDLlyx7RW9Sekwencja filmowa: Wywiad oraz przygotowanie dokumentacji medycznej pacjenta

Powrót do spisu treściDjmSBh0WuPowrót do spisu treści

Komunikacja werbalna z pacjentem

Uzasadnienie doboru stosowanych w masażu klasycznym pozycji ułożeniowych oraz ich wykonanie