Nadawca $($nazwisko lub nazwa, adres, kraj$)$

Odbiorca $($ nazwisko lub nazwa, adres, kraj$)$

Miejsce i data załadowania $($Miejscowość, kraj, data$)$

Przewoźnik $($nazwisko lub nazwa, adres, kraj$)$, numer rejestracyjny, kolejni przewoźnicy $($nazwisko lub nazwa, adres, kraj$)$

Cechy i numery $($Klasa$)$

Ilość sztuk $($Liczba$)$

Sposób pakowania $($Litera$)$

Rodzaj towaru $($ADR$)$

Numer statystyczny

Waga brutto w kilogramach

Objętość w metrach sześciennych

Instrukcje nadawcy

Podpis i stempel nadawcy

Podpis i stempel przewoźnika

Przesyłkę otrzymano miejscowość, dnia, podpis i stempel odbiorcy

1

Nadawca, czyli imię, nazwisko lub nazwa, adres, kraj

2

Odbiorca, czyli nazwisko lub nazwa, adres, kraj

3

Miejsce przeznaczenia, czyli miejscowość, kraj

4

Miejsce i data załadowania, czyli miejscowość, kraj, data

5

Załączone dokumenty

6

Cechy i numery

7

Ilość sztuk

8

Sposób pakowania

9

Rodzaj towaru

10

Numer statystyczny

11

Waga brutto w kilogramach

12

Objętość w metrach sześciennych

brak

Klasa, numer ewidencyjny UN, GP, ADR

13

Instrukcje nadawcy

14

Postanowienia odnośnie przewoźnego

15

Zapłata

16

Przewoźnik, czyli nazwisko lub nazwa, adres, kraj

17

Kolejni przewoźnicy, czyli nawisko lub nawa, adres, kraj

18

Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika

19

Postanowienia specjalne

20

Do zapłacenia, w każdym z pięciu przypadków uzupełnia się nadawcę, walutę i obiorcę:

1. przewoźne,

2. bonifikaty,

3. saldo,

4. dopłaty,

5. koszty dodatkowe

21

Wystawiono w $\dots$, dnia $\dots$

22

Podpis i stempel nadawcy

23

Podpis i stempel przewoźnika

24

Przesyłkę otrzymano, miejscowość, dnia, podpis i stempel odbiorcy

Nagłówek 1

Wspólnota europejska

Nagłówek 2

Państwo członkowskie, znak to kwadrat z wpisanymi literami PL

Nagłówek 2

Napis w ramce: Główny Inspektor Transportu Drogowego

Nagłówek 3

Licencja numer $[$wpisać$]$ dotycząca międzynarodowego zarobkowego przewozu drogowego rzeczy

Treść

Niniejsza licencja uprawnia $[$wpisać takie dane jak: imię i nazwisko, nazwa lub firma, pełny adres przewoźnika, $]$ do wykonywania międzynarodowego zarobkowego przewozu drogowego rzeczy na wszelkich trasach, dla przewozów lub części przewozów realizowanych zarobkowo na terytorium Wspólnoty, jak określono w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady W E numer 1072/2009 z dnia 21.10.2009 roku w sprawie wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych oraz zgodnie z postanowieniami ogólnymi niniejszej licencji.

Pole 1

Uwagi

Pole 2

Niniejsza licencja jest ważan od do

Pole 3

Wydano w, dnia

Podpis i pieczęć właściwego organu lub podmiotu wydającego licencję

Główny Inspektor Transportu Drogowego, Kierownik Sekcji w Biurze do spraw Transportu Międzynarodowego

Lewy górny róg dokumnetu

Napis w kółku: Główny Inspektor Transportu Drogowego, w nawiasie poniżej: nazwa i adres organu udzielającego zezwolenia

Nagłówek 1

Rzeczpospolita Polska $($PL$)$

Nagłówek 2

Zezwolenie numer $[$uzupełnić$]$ na wykonanie zawodu przewoźnika drogowego

Treść

Na podstawie artykułu 7, ustęp 2, ustawy z dnia 06.09.2001 o transporcie drogowym $[$wpisać miejsce publikacji ustawy: tekstu jednolitego lub tekstu jednolitego z późniejszymi zmianami$]$ udzielam zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego w zakresie krajowego przewozu osób lub rzeczy $[$niewłaściwe skreślić$]$ dla

Dane podmiotu

• Imię i nazwisko lub nazwa przesiębiorcy.

• Siedziba i adres przesiębiorcy albo miejsce zamieszkania przesiębiorcy.

• NIP

Treść

Niniejsze zezwolenie jest ważne na czas nieokreślony.

Data

Udzielono dnia

Pouczenie

Od niniejszych decyzji stronie przysługuje odwołanie do organu administracji publicznej wyższego stopnia za pośrednictwem organu, który wydał decyzję w terminia 14 dni od dnia doręczenia decyzji, artykuł 127, paragraf 1 i 2, artykuł 129, paragraf 1 i 2 k p a – przypis – stosuje się w przypadku, gdy zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jest wydawane przez starostę właściwego dla siedziby przedsiębiorcy – koniec przypisu.

Pouczenie

Stronie niezadowolonej z niniejszej decyzji przysługuje prawo zwrócenia się z nioskiem o ponowne rozpatrzenie sprawy Głównego Inspektora Transportu Drogowego w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji, artykuł 127, paragraf 3 k p a – przypis – stosuje się w przypadku, gdy zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego jest wydawane przez Głównego Inspektora Transportu Drogowego – koniec przypisu.

Prawy dolny róg dokumentu do uzupełnienia

Seria i numer

Dolna środkowa część dokumentu do uzupełnienia

Pieczęć okrągła z wizerunkiem orła ustalonym dla godła państwa

Lewy dolny róg dokumentu do uzupełnienia

Podpis i pieczęć organuudzielającego zezwolenia