Zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego

Człowiek w ciągu doby zużywa od 8 do 14 tys. litrów powietrza. Bez dopływu tlenu organizm może przetrwać przeciętnie ok. 3 minut. Rekordzista, nurek wstrzymał oddech na ponad 11 minut. Każde schorzenie układu oddechowego prowadzi do upośledzenia procesu oddychania, co bywa śmiertelnie niebezpieczne. Natomiast dbałość o układ oddechowy i zapobieganie jego chorobom zwiększają szansę na utrzymanie homeostazy organizmu i dłuższe życie.

Wpływ zanieczyszczenia powietrza na układ oddechowy i organizm człowieka

Zanieczyszczenie powietrza to obecność w atmosferze substancji, które nie są jej naturalnymi składnikami, lub występują w stężeniach wyższych niż naturalne i mają szkodliwy wpływ na zdrowie ludzi, zwierząt, roślin i środowisko.  Zanieczyszczenia powietrza mogą mieć pochodzenie naturalne (np. w rezultacie wybuchów wulkanów, pożarów lasów) lub antropogeniczne (w wyniku działalności człowieka).

Gazowe zanieczyszczenia powietrza

Gazowe zanieczyszczenia powietrza

Gazy zanieczyszczające powietrze, takie jak tlenki węgla, tlenki azotu, dwutlenek siarki czy lotne związki organiczne z grupy benzopirenów, powstają zwykle w wyniku procesu spalania paliw kopalnych. Do wzrostu ich stężeń przyczynia się również używanie samochodów z silnikami spalinowymi i pieców opałowych w gospodarstwach domowych. Skutkami oddychania powietrzem zanieczyszczonym gazami należą: kaszel, trudności z oddychaniem, łzawienie oczu i podrażnienie skóry. W przypadku wysokich stężeń gazów i długotrwałej na nie ekspozycji może dochodzić do trwałych uszkodzeń narządów organizmu, rozwoju nowotworów i śmierci.

Czad (CO) – jest silnie toksycznym, bezwonnym gazem powstającym w procesie spalania przy niewystarczającym dostępie tlenu. Nieodwracalnie (trwale) łączy się z hemoglobiną, do której ma znacznie wyższe powinowactwo niż tlen. Oznacza to, że oddychanie powietrzem, w którym jest obecny CO, stopniowo prowadzi do niedotlenienia organizmu, a nawet do śmierci. Siarkowodór (HIndeks dolny 2₂S) też wiąże się z hemoglobiną, ale ma specyficzny, nieprzyjemny zapach, m.in. dlatego zatruciom siarkowodorem ulegamy rzadziej, bo jesteśmy w stanie rozpoznać zagrożenie.

Benzopiren jest wielopierścieniowym związkiem organicznym, który powstaje podczas spalania węgla, pracy silników spalinowych oraz palenia tytoniu. W mniejszych ilościach, znajduje się w ziarnach kawy czy wędzonych serach i wędlinach – produktach spożywczych powstałych w związku z procesem spalania. Jest czynnikiem rakotwórczym przyczyniającym się m.in. do nowotworów płuc.

Pyłowe zanieczyszczenia powietrza

Pyłowe zanieczyszczenia powietrza

Do powietrza trafiają różnej wielkości cząstki pyłów powstałych najczęściej w wyniku procesu spalania. Największa emisja cząstek tego typu jest związana z działalnością przemysłową, ale pyły powstają też w gospodarstwach domowych ogrzewanych piecami starego typu bez właściwych filtrów lub przy użyciu nieodpowiedniego paliwa. 

Obecnie monitorowanie pyłów w powietrzu odbywa się na podstawie pomiaru dwóch głównych parametrów: PMIndeks dolny 2,5_2,5 oraz PMIndeks dolny 10₁₀. Są to wskaźniki liczby cząstek o wielkości odpowiednio nie większej niż 2,5 µm oraz 10 µm stwierdzanych w 1mIndeks górny 3³ badanego powietrza w ciągu doby.

Zbyt duża liczba cząstek stałych o wielkości do 2,5 µm jest najbardziej szkodliwa dla zdrowia człowieka. Ze względu na swój niewielki rozmiar cząstki te przedostają się w procesie oddychania do krwi i w ten sposób rozprzestrzeniają się w organizmie, wyrządzając w nim szkody.

R1SVC1M2CNDKO

Zdjęcie przedstawia klatkę piersiową człowieka w schematycznym ujęciu. Przez jej kontur prześwitują czerwone płuca. Prowadzi do nich z góry szeroki, pofałdowany przewód, który dzieli się na dwoje. W miąższu płuc znajdują się oskrzela, zbudowane z licznych, rozgałęzionych kanalików. Na pierwszym planie widoczny jest powiększony przekrój przez kanalik płucny. Jest w nim gęsty, zielony śluz.

Chociaż większe pyły nie przedostają się tak łatwo do krwi, dostają się do dróg oddechowych i pozostają tam, przyklejając się do wilgotnych ścian oskrzeli, oskrzelików czy pęcherzyków płucnych. 

Pyły obecne w powietrzu sprzyjają powstaniu alergii, zapalenia oskrzeli, niewydolności oddechowej, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), nowotworów i innych chorób. Uważa się, że długotrwałe oddychanie powietrzem, w którym obecne są zanieczyszczenia pyłowe, zwiększa ryzyko przedwczesnej śmierci.

Smog - pyłowe i gazowe zanieczyszczenia powietrza

Smog - pyłowe i gazowe zanieczyszczenia powietrza

To zanieczyszczenie powietrza powstające w wyniku nagromadzenia się pyłów i szkodliwych gazów, głównie pochodzących ze spalania paliw w domach, elektrowniach i samochodach. Najczęściej pojawia się zimą, gdy ogrzewanie budynków i brak wiatru sprzyjają gromadzeniu się zanieczyszczeń. Wdychanie takiego powietrza podrażnia drogi oddechowe, powodując kaszel, duszności i nasilenie astmy. Zwiększa także ryzyko innych chorób układu oddechowego i krążenia, może osłabiać odporność i pogarszać samopoczucie. Przy długotrwałej ekspozycji zwiększa ryzyko nowotworów, szczególnie płuc.

Głównym składnikiem psychoaktywnym w tytoniu jest nikotyna. Jest to silnie uzależniająca substancja, która pobudza układ nagrody i wydzielanie tzw. hormonów szczęścia. Ma również działanie pobudzające – zwiększa wydzielanie adrenaliny, co prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych i wzrostu ciśnienia krwi. To z kolei utrudnia przepływ krwi do narządów, w tym serca i mózgu, i stanowi jeden z głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru niedokrwiennego mózgu. U kobiet w ciąży, nikotyna przenika przez łożysko do płodu, zakłócając jego wzrost i rozwój. Noworodki, których matki paliły, często mają niską masę urodzeniową.

Papieros tradycyjny

W dymie tytoniowym powstającym w wyniku palenia tradycyjnych papierosów znajduje się ok. 4000 toksycznych dla organizmu związków chemicznych, z czego około 40 wykazuje działanie rakotwórcze. Są to zarówno cząstki stałe jak i gazowe, które po dostaniu się do układu oddechowego rozprowadzane są wraz z krwią po całym organizmie. Szczególnie negatywny wpływ mają na układ oddechowy. Osadzając się na nabłonkach górnych dróg oddechowych zwiększają wydzielanie śluzu, który zlepia rzęski komórek nabłonkowych utrudniając usuwanie zanieczyszczeń. Dodatkowo śluz upośledza wymianę gazową. Do jej ograniczenia przyczynia się również wdychany podczas palenia papierosów  tlenek węgla, który łączy się hemoglobiną blokując transport tlenu po organizmie. Obecne w dymie papierosowym substancje uszkadzają strukturę płuc sprzyjając rozwojowi choroby obturacyjnej płuc (POChP). Związki rakotwórcze indukują mutacje i w konsekwencji rozwój nowotworów w obrębie układu oddechowego (jamy ustnej, gardła, płuc), a także narządów innych układów, np. pęcherza moczowego, przełyku i żołądka.

Na negatywny wpływ substancji toksycznych w dymie papierosowym narażone są również osoby przebywające w otoczeniu palacza (tzw. bierni palacze).

E‑papieros

Szkodliwy wpływ tradycyjnych papierosów na zdrowie nie jest już przez nikogo kwestionowany. Dlatego koncerny tytoniowe zaproponowały zmodyfikowaną formę starego produktu: e‑papierosy (ang. electronic nicotine delivery system – ENDS). W ciągu kilkunastu lat od wprowadzenia na rynek stało się oczywiste, że e‑papierosy nie są obojętne dla zdrowia. Ze względu na obecność nikotyny powodują uzależnienie, a powstający podczas ich używania aerozol uszkadza komórki nabłonka pęcherzyków płucnych oraz indukuje powstawanie stanów zapalnych i włóknienie drobnych dróg oddechowych. Substancje zawarte w płynach do e‑papierosów mogą również powodować alergie, sprzyjać rozwojowi astmy i choroby obturacyjnej płuc. W 2008 roku Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła zakaz reklamowania e‑papierosów i nakazała prowadzenie badań nad szkodliwością ich używania.

RTG płuc

RTG (rentgenografia) o badanie obrazowe wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie do uzyskania obrazu narządów znajdujących się w klatce piersiowej. Jest badaniem szybkim, nieinwazyjnym i często wykonywanym jako podstawowa metoda diagnostyczna przy podejrzeniu chorób płuc (np. zapalenia płuc, gruźlicy, nowotworów),

Na zdjęciu radiologicznym (rentgenogramie, radiogramie, zdjęciu RTG) zaznaczone są strony pacjenta z perspektywy osoby stojącej z przodu. Prawa strona oznaczona jest literą R, a lewa literą L.

RKCTMGL5HDEV61

Grafika przedstawia radiogram klatki piersiowej. Widoczne są ciemne kontury płuc i żebra oraz obojczyki, na górze widnieją duże litery R i L symbolizujące stronę prawą i lewą.

W opisie zdjęcia RTG lekarz posługuje się pojęciami przejaśnienie i zacienienie, jednak w przeciwnym znaczeniu tych słów. Przejaśnieniem nazywa miejsce, które widzi na zdjęciu jako zaczernienie, ponieważ promieniowanie zostało tam pochłonięte w nieznacznym stopniu. Natomiast w miejscu, które lekarz opisuje jako zacienienie, promieniowanie zostało pochłonięte w większej ilości i widoczne jest ono jako biały/jasnoszary fragment.

Spirometria

Jest to badanie, które pozwala na określenie pojemności i objętości płuc oraz szybkości oddechowej. W czasie badania spirometrycznego pacjent oddycha przez ustnik podłączony do spirometru. Pacjent wykonuje polecenia lekarza – kilkukrotnie robi maksymalny, pogłębiony wdech, a następnie maksymalny, pogłębiony wydech. Po przeprowadzeniu badania lekarz otrzymuje wynik – spirogram, który jest wykresem zmian objętości płuc w czasie wdechu i wydechu.

Spirometria jest zalecaną techniką diagnostyczną dla osób, u których występuje podejrzenie astmy. U osób z tym schorzeniem szybkość wdechu lub wydechu będzie mniejsza ze względu na obkurczenie światła dróg oddechowych.

Bronchoskopia

To badanie endoskopowebadanie endoskopowebadanie endoskopowe polegające na wprowadzeniu do dróg oddechowych (przez nos lub usta) cienkiej, giętkiej rurki zwanej bronchoskopem. Umożliwia oglądanie wnętrza tchawicy i oskrzeli, pobieranie próbek wydzieliny lub fragmentów tkanki (biopsja), a także wykonywanie niektórych zabiegów leczniczych (np. usunięcie ciała obcego, odessanie wydzieliny). Wykonuje się je m.in. przy krwiopluciu, przewlekłym kaszlu, podejrzeniu nowotworu lub gruźlicy.

Choroby infekcyjne

Nieżyt nosa

Nieżyt nosa

Katar to najczęściej występująca choroba układu oddechowego. Zwykle wywołuje go infekcja wirusowa, która rozprzestrzenia się drogą kropelkową. Czynnikiem sprzyjającym jest wyziębienie organizmu. Długo utrzymujący się, nieleczony katar może prowadzić do powstania zapalenia ucha środkowego (szczególnie u małych dzieci) lub zapalenia zatok przynosowych. Nieżyt nosa, któremu towarzyszy suchy kaszel, określa się mianem przeziębienia

R16VL1N3U2LR1

Zdjęcie przedstawia kobietę. Ubrana jest w sweter, dżinsy oraz szalik. Do nosa przykłada chusteczkę higieniczną.

Grypa

Grypa

RUBC7GJ4VXEZF

Film przedstawia model 3D wirusa grypy. To kulista struktura otoczona licznymi kolczastymi wypustkami. Model obraca się wokół własnej osi.

Film przedstawia model 3D wirusa grypy. To kulista struktura otoczona licznymi kolczastymi wypustkami. Model obraca się wokół własnej osi.

Film dostępny pod adresem /preview/resource/RUBC7GJ4VXEZF

Film przedstawia model 3D wirusa grypy. To kulista struktura otoczona licznymi kolczastymi wypustkami. Model obraca się wokół własnej osi.

Zarażają nas nieustannie mutujące wirusy, które przenoszą ludzie. Grypa pojawia się zwykle w postaci fali zachorowań (epidemii) w okresach jesienno‑zimowym oraz zimowo‑wiosennym. Przed ciężkim przebiegiem choroby chronią szczepienia, które trzeba powtarzać co roku, aby nadążyć za kolejnymi mutacjami choroby. Do najważniejszych objawów grypy należą: wysoka gorączka, suchy kaszel, bóle mięśniowo‑stawowe, osłabienie i katar. Nie należy lekceważyć nawet lekkiej grypy. Niedoleczenie grypy grozi niebezpiecznymi powikłaniami: zapaleniem oskrzeli, zapaleniem płuc, zapaleniem mięśnia sercowego, zapaleniem opon mózgowo rdzeniowych i/lub mózgu, zapaleniem ucha środkowego oraz niewydolnością nerek.

R1MXHOAHXEUFU

Czarno białe zdjęcie przedstawia dużą salę szpitalną. Jest ona wypełniona łóżkami polowymi, ustawionymi od siebie w małych odstępach. Każde z nich zajęte jest przez pacjenta.

Zapalenie oskrzeli

Zapalenie oskrzeli

Kolejna często spotykana choroba zakaźna układu oddechowego to nieżyt oskrzeli. Może mieć podłoże zarówno wirusowe, jak i bakteryjne. Do charakterystycznych objawów tego schorzenia należą: obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej oskrzeli, duszności (spowodowane nadmierną produkcją śluzu), gorączka, kaszel (początkowo suchy, potem zawierający wydzielinę śluzową), charczenie podczas wdechu i wydechu. Przewlekłe zapalenie oskrzeli, utrzymujące się powyżej trzech miesięcy, może doprowadzić do wystąpienia rozedmy lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Rozprzestrzenia się drogą kropelkową. Chorobę mogą wywołać infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze, choć najczęściej ma ona podłoże bakteryjne. Stan zapalny obejmuje pęcherzyki płucne, prowadząc do gromadzenia się w nich wysięku, co znacząco utrudnia wymianę gazową. Objawami są: wysoka gorączka, dreszcze, trudności w oddychaniu, silny kaszel, ból w klatce piersiowej. W terapii zapalenia płuc stosuje się antybiotyki, często niezbędna jest hospitalizacja. Nieleczone zapalenie płuc może być przyczyną śmierci

Gruźlica

Gruźlica

Schorzenie o podłożu bakteryjnym, przenoszone drogą kropelkową. Prątki gruźlicy atakują głównie płuca, ale mogą infekować i niszczyć również układ nerwowy, kostny, naczynia krwionośne i skórę. W czasie pierwszego kontaktu z bakterią często nie występują żadne objawy chorobowe. Okres bezobjawowy może być bardzo długi. Niekiedy dopiero po wielu latach dochodzi do reaktywacji pierwotnego zakażenia. Do najważniejszych objawów gruźlicy zalicza się: kaszel, ból w klatce piersiowej, krwioplucie, gorączkę, nocną potliwość, ogólne osłabienie, spadek masy ciała. Nieleczona gruźlica jest schorzeniem potencjalnie śmiertelnym

R1OBF59X2Q8DA

Grafika przedstawia prątki gruźlicy w przybliżeniu mikroskopu. Mają one formę podłużnych pałeczek różnej długości.

COVID‑19 (ang. coronavirus disease 2019)

COVID‑19 (ang. coronavirus disease 2019)

Jest to ostra choroba układu oddechowego, wywoływana przez wirusa SARS‑CoV2. Po raz pierwszy opisano ją 17 listopada 2019 r. w mieście Wuhan (Chiny), a 11 marca 2020 r. WHO ogłosiło pandemię tej choroby. Do 10 sierpnia 2021 r. odnotowano ok. 204,56 mln przypadków zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2, 4,32 mln zgonów i 183,70 mln ozdrowień.

R12Q3FH597VLV

Zdjęcie przedstawia mężczyznę w średnim wieku podczas badania na obecność korona wirusa. Dłoń w błękitnej rękawiczce umieszcza w jego nosi podłużny patyczek.

Najczęstsze początkowe objawy COVID-19 to gorączka, suchy kaszel, spłycenie oddechu oraz utrata węchu i smaku. Rzadziej występującymi objawami są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (biegunka, wymioty, nudności), a także ból gardła i ból w klatce piersiowej. Wiele przypadków choroby ma łagodny przebieg, ale część może prowadzić do niewydolności wielonarządowej, wstrząsu septycznegowstrząs septycznywstrząsu septycznego lub zapalenia płuc, a w konsekwencji zgonu. Możliwe powikłania przebycia choroby to m.in. zakrzepica żylna, niewydolność serca, choroby naczyniowo‑mózgowe oraz zaburzenia świadomości. Nie istnieje celowana terapia COVID-19; stosowane jest leczenie objawowe i podtrzymujące.

RGZOAH864GDCD

Grafika przedstawia model anatomiczny człowieka. Na ilustrację naniesiono wybrane objawy COVID-19. Objawy typowe opisano u góry rysunku. Są to gorączka, suchy kaszel oraz zmęczenie. Po lewej stronie modelu opisano rzadziej występujące objawy: katar, ból głowy, gardła, odkrztuszanie flegmy, duszności, bóle mięśni i stawów, dreszcze, nudności i wymioty oraz biegunka. Po stronie prawej wymieniono objawy występujące w ciężkich przypadkach: wysoką gorączkę, odkrztuszanie krwi, zmniejszoną ilość leukocytów oraz niewydolność nerek.

R1P8VVPG8HDOP

Zdjęcie przedstawia szalkę Petriego. Na niej ustawiono białe krążki. W około nich znajdują przejaśnienia różnych średnic.

Choroby nowotworowe

Najczęstszą chorobą nowotworową układu oddechowego jest rak płuc. Jego główna przyczyna (odpowiedzialna za ok. 90 proc. przypadków) to palenie papierosów. Ocenia się, że rocznie na świecie umiera z powodu tej choroby ok. 1,6 mln osób. Rozwijający się nowotwór płuc przez długi czas nie daje żadnych objawów lub obserwowane są objawy niespecyficzne (kaszel, chrypa, słabo zaznaczone duszności). Dlatego zazwyczaj choroba diagnozowana jest w zaawansowanych stadiach. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu tkanki nowotworowej oraz wspomagającej radioterapiiradioterapiaradioterapii i chemioterapiichemioterapiachemioterapii.

R1U7MSUPKNREX

Zdjęcie przedstawia palącego się papierosa. Wokół niego unosi się biały dym.

Choroby genetyczne

Mukowiscydoza jest dziedziczną chorobą, która polega na produkcji nadmiernie lepkiego śluzu w układzie pokarmowym i oddechowym. Objawami mukowiscydozy ze strony układu oddechowego są: przewlekły kaszel, nawracające zapalenia oskrzeli i płuc, krwioplucie, zmiany w płucach prowadzące do zamykania światła oskrzeli. Do dziś nie znaleziono sposobu leczenia tego schorzenia. Terapia polega jedynie na łagodzeniu objawów. Średnia długość życia pacjentów z mukowiscydozą to ok. 40 lat.

Inne choroby przewlekłe

Często spotykanym schorzeniem jest przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Charakteryzuje się postępującym zmniejszaniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. To następstwo degradacji oskrzelików oraz uszkodzenia pęcherzyków płucnych przez zanieczyszczenia pyłowe lub palenie tytoniu. Objawami POChP są duszności, przewlekły kaszel, trudności w oddychaniu, krwioplucie i świszczący oddech. Leczenie polega wyłącznie na łagodzeniu objawów, gdyż POChP jest nieuleczalna.

RHBRE8OSH9GTX1

Film przedstawia przyczynę ataku astmy. Oskrzela w płucach zawężają się, blokując przepływ tlenu.

Do często występujących, przewlekłych schorzeń układu oddechowego należy też astma oskrzelowa. Charakteryzuje się długotrwałym stanem zapalnym dróg oddechowych prowadzącym do napadów duszności, które wynikają z czasowego zwężenia światła oskrzeli. Uważa się, że występowanie astmy ma związek z predyspozycjami genetycznymi, na które nakładają się czynniki środowiskowe, takie jak zanieczyszczenie powietrza smogiem, alergeny wziewne oraz dym tytoniowy. Długotrwały stan zapalny w drogach oddechowych prowadzi do pogrubienia ścian oskrzeli, występowania nacieków i obrzęków. Nagłe skurcze okrężnych mięśni gładkich oskrzeli (w odpowiedzi na bodźce stresowe czy alergeny) wywołują dodatkowe ich zwężenie i pogłębienie trudności w oddychaniu. Astmę leczy się drogą wziewną, podając substancje szybko rozszerzające zwężone oskrzela. Leczenie długotrwałe polega na podawaniu związków hamujących rozwój procesu zapalnego.

RU9EEUK4QNJ98

Zdjęcie przedstawia niebieski inhalator. Ma on formę tuby z ustnikiem, w której umieszczony jest preparat leczniczy.

Podsumowanie

• Zanieczyszczenia powietrza mogą mieć pochodzenie naturalne (np. w rezultacie wybuchów wulkanów, pożarów lasów) lub antropogeniczne (w wyniku działalności człowieka).

• Zanieczyszczenia mogę być gazowe, pyłowe lub gazowo‑pyłowe (np. smog).

• Nikotyna zawarta w tytoniu jest silnie uzależniająca substancją, która zwiększa wydzielanie adrenaliny, co prowadzi do zwężenia naczyń krwionośnych i wzrostu ciśnienia krwi. To stanowi jeden z głównych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca i udaru niedokrwiennego mózgu. U kobiet w ciąży przenika przez łożysko do płodu, zakłócając jego wzrost i rozwój.

• Obecne w dymie papierosowym substancje uszkadzają strukturę płuc sprzyjając rozwojowi choroby obturacyjnej płuc (POChP). Związki rakotwórcze indukują mutacje i w konsekwencji rozwój nowotworów w obrębie układu oddechowego (jamy ustnej, gardła, płuc), a także narządów innych układów, np. pęcherza moczowego, przełyku i żołądka.

• E‑papierosy powodują uzależnienie, a powstający podczas ich używania aerozol uszkadza komórki nabłonka pęcherzyków płucnych oraz indukuje powstawanie stanów zapalnych i włóknienie drobnych dróg oddechowych. Substancje zawarte w płynach do e‑papierosów mogą również powodować alergie, sprzyjać rozwojowi astmy i choroby obturacyjnej płuc.

• Do metod diagnostyki chorób układu oddechowego należą RTG płuc, spirometria, bronchoskopia.

• Infekcyjne choroby układu oddechowego to nieżyt nosa, grypa, zapalenie płuc i oskrzeli, gruźlica, COVID‑19.

• W leczeniu kataru, przeziębienia i grypy nie należy stosować antybiotyków.

• Najczęstszą chorobą nowotworową układu oddechowego jest rak płuc.

• Mukowiscydoza jest dziedziczną chorobą, która polega na produkcji nadmiernie lepkiego śluzu w układzie pokarmowym i oddechowym.

• Do przewlekłych chorób układu od echowego należy astma oskrzelowa i przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Ćwiczenia utrwalające