Podmiot leczniczy jest zobowiązany do prowadzenia dokumentacji:

• indywidualnej – dotyczącej poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, którą możemy podzielić na:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby podmiotu,

  • dokumentację indywidualną zewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby pacjenta,

• zbiorczej – dotyczącej ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych, dzielonej na:

  • dokumentację zbiorczą wewnętrzną – prowadzoną na potrzeby podmiotu, np. księga główna przyjęć czy księga zabiegów,

  • dokumentację zbiorczą zewnętrzną – prowadzoną w celach określonych w odrębnych regulacjach prawnych, np. raporty statystyczne, informacja dla Narodowego Funduszu Zdrowia czy Państwowego Zakładu Higieny.

Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są np.: historia zdrowia i choroby, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta obserwacji, karta wywiadu środowiskowo‑rodzinnego, wyniki badań diagnostycznych i prowadzonej terapii wraz z opisem oraz dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią np.: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, zaświadczenie, orzeczenie, opinie oraz dokumentacje określone w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w sposób zwięzły, precyzyjny, czytelny, chronologiczny i prawidłowy. Błędnie dokonany wpis może zostać skreślony i opatrzony oznaczeniem osoby go dokonującej. Wpisy w dokumentacji powinny być prowadzone przez osoby do tego upoważnione niezwłocznie po udzieleniu świadczenia i opatrzone ich podpisem i pieczątką. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do jej przechowywania przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. W przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentacja jest przechowywana przez okres 30 lat. Po upływie tego czasu podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do zniszczenia dokumentacji medycznej w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczy.

Powrót do spisu treściD7vpGm7eBPowrót do spisu treści