Świadczenie usług medyczno‑pielęgnacyjnych i opiekuńczych osobie chorej i niesamodzielnej przez opiekuna medycznego musi być dokumentowane w celu zapewnienia bezpieczeństwa takiemu pacjentowi. Dokumentacja prowadzona przez opiekuna medycznego powinna potwierdzać tylko te czynności pielęgnacyjno‑opiekuńcze oraz medyczne, które zostały osobiście przez niego wykonane i mają odzwierciedlenie w dokumentacji prowadzonej przez opiekuna medycznego lub w dokumentacji pielęgniarskiej dotyczącej procedur pielęgnacyjnych. W zakładach leczniczych, które są zobowiązane przepisami prawa do prowadzenia dokumentacji, opiekun medyczny uzupełnia dokumentację o informacje na temat faktycznie samodzielnie przez niego wykonywanych czynności pielęgnacyjno‑opiekuńczych. Natomiast prowadząc działalność zawodową w zakładach opiekuńczych lub innych, w których przebywa osoba chora i niesamodzielna, a w których nie ma obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej, powinien odnotowywać w swojej dokumentacji otrzymane zlecenia od przedstawiciela samodzielnego personelu medycznego – lekarza czy pielęgniarki – i wykonane przez siebie czynności. Daje to poczucie bezpieczeństwa zarówno osobie chorej, jak i opiekunowi medycznemu.

Opiekun medyczny może pracować w wielu miejscach, np. w szpitalach, zakładach opiekuńczo‑leczniczych, prywatnych klinikach, hospicjach, domach pomocy społecznej, sanatoriach, stowarzyszeniach działających na rzecz osób chorych i niesamodzielnych, a także w domu chorego, może też świadczyć opiekę indywidualną w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. Niezależnie od miejsca zatrudnienia opiekun medyczny jest zobowiązany do dokumentowania (podanie dnia i godziny) wszystkich czynności medyczno‑pielęgnacyjnych i opiekuńczych wykonanych u osoby chorej, wykonywanych samodzielnie lub na zlecenie lekarza lub pielęgniarki poświadczając to własnym podpisem. Można znaleźć kilka ogólnie dostępnych wzorów tego typu dokumentacji. Ponieważ każda czynność wykonywana przez opiekuna medycznego jest istotna, powtarzana codziennie i systematycznie oraz wskazuje na stan, w jakim znajduje się objęta opieką osoba chora i niesamodzielna, dokumentacja powinna być prowadzona w ustandaryzowany sposób i zabezpieczona zgodnie z przepisami prawa.

Prowadzenie dokumentacji z przebiegu leczenia i prowadzenie dokumentacji z przebiegu pielęgnacji i opieki różni się co do zasady, ponieważ oba te procesy obejmują zupełnie różne zakresy czynności. W procesie pielęgnowania i opieki opiekun medyczny gromadzi informacje nie tylko o swoim podopiecznym, ale również o jego środowisku rodzinnym oraz o jego potrzebach i możliwościach. Wszystkie zgromadzone informacje powinien przeanalizować pod kątem przydatności i w dokumentacji powinien odnotować tylko te, które decydują o właściwym sprawowaniu opieki.

Ponieważ w praktyce pielęgnowanie jest wpisane w zakres kompetencji zawodowych pielęgniarek, prowadzenie dokumentacji będzie zależało od tego, w jakim podmiocie jest zatrudniony opiekun medyczny. Jeżeli podlega on pielęgniarce, np. w szpitalu, to uzupełnia prowadzoną przez pielęgniarki dokumentację, informując o czynnościach, które zostały mu zlecone i które samodzielnie wykonał. Natomiast jeżeli pracuje samodzielnie, czyli bez zlecenia, sam prowadzi dokumentację, w której zamieszcza informacje zebrane podczas wywiadu z osobą chorą i/lub niesamodzielną i potwierdza wszystkie wykonane czynności. Pomaga mu to poznać potrzeby zdrowotne, pielęgnacyjne i opiekuńcze chorego oraz dbać o bezpieczeństwo podopiecznego i swoje własne.

Powrót do spisu treściD7vpGm7eBPowrót do spisu treści