Cele prowadzenia dokumentacji medycznej

• Dopełnienie obowiązku wynikającego z regulacji prawnych.

• Ochrona praw pacjenta.
  Przejdź do audiobooka do rozdziału: Wykorzystanie w pracy opiekuna medycznego przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.DorMFNKvNWykorzystanie w pracy opiekuna medycznego przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

• Gromadzenie danych, realizowanie opieki według założonego planu i w efekcie ocena skuteczności sprawowanej opieki.

• Zachowanie ciągłości leczenia, pielęgnacji i opieki.

• Źródło dowodowe w procesach sądowych.

• Podstawa do rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

• Dokumentacja musi być zakładana dla każdego pacjenta.

• Pierwsza strona powinna zawierać istotne informacje dające możliwość zidentyfikowania osoby, na rzecz której została sporządzona.

• Musi być prowadzona w sposób szczegółowy, czytelny i chronologiczny.

• Musi być podpisana, zawierać zgodę oraz upoważnienia lub adnotacje o ich braku.

• Każdy wpis lub zmiana muszą być opatrzone oznaczeniem osoby, która ich dokonuje, oraz datą ich dokonania.

• Wpisy powinny być dokonywane niezwłocznie po udzieleniu konkretnego świadczenia.

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna

• Informacje pozwalające na zidentyfikowanie pacjenta: imię i nazwisko, datę urodzenia, oznaczenie płci, adres zamieszkania, PESEL.

• W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej lub małoletniej imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna prawnego.

• Oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń.

• Opis stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń.

• Datę sporządzenia dokumentacji oraz podpis osoby, która ją sporządziła.

• Wyrażenie zgody na udzielenie świadczeń lub objęcie opieką.

Kto ma dostęp do dokumentacji medycznej

• Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy bądź opiekun prawny.

• Osoba upoważniona przez pacjenta.

• Upoważniony organ na mocy przepisów prawa.

• Inny podmiot w celu zapewnienia ciągłości leczenia bądź opieki.

• Szkoła, uczelnia wyższa w niezbędnym zakresie (bez dostępu do danych - osobowych).

Błędy w dokumentacji nie mogą być zmazywane ani usuwane, mogą być tylko opatrzone adnotacją „błąd” wraz z oznaczeniem osoby dokonującej wpisu oraz datą.

Pacjent nie ma prawa dokonywać samodzielnie żadnych zmian w dokumentacji!

Tajemnica zawodowa

Tajemnica zawodowa, najprościej mówiąc, jest to informacja pozyskana w wyniku wykonywania zawodu, której brak uniemożliwia pełnienie w sposób prawidłowy obowiązków zawodowych. Tajemnicą objęte są dane osobowe zwykłe i wrażliwe, w tym bardzo istotne dla opiekuna medycznego informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby pacjenta, zarówno te od niego usłyszane, jak i te odnotowane w dokumentacji medycznej. Ujawnianie i rozpowszechnianie informacji objętych tajemnicą osobom nieupoważnionym jest zakazane i podlega odpowiedzialności prawnej i zawodowej. Tajemnica zawodowa jest nieograniczona w czasie, a w wyjątkowych sytuacjach zwolnienia od jej dochowania mogą być przewidziane w regulacjach prawnych.

Powrót do spisu treściD7vpGm7eBPowrót do spisu treści