W aptece szpitalnej są sporządzane leki recepturowe, farmakopealne oraz apteczne. W zależności od rodzaju udzielanych w szpitalu świadczeń medycznych apteka szpitalna może wykonywać leki niejałowe oraz jałowe, w tym leki wysokiego ryzyka, takie jak mieszaniny do żywienia pozajelitowego oraz leki cytotoksyczne. Sporządzanie leków recepturowych musi odbywać się zgodnie z wymaganiami farmakopealnymi, ogólnymi zasadami receptury aptecznej oraz standardami określonymi przez towarzystwa naukowe.

Żywienie pozajelitowe

Żywienie pozajelitowe stosuje się w sytuacjach, kiedy żywienie doustne lub dojelitowe jest niemożliwe lub niewystarczające, aby zaspokoić potrzeby energetyczne i odżywcze pacjenta. Żywienie pozajelitowe polega na dożylnej podaży wszystkich składników odżywczych i regulatorowych; są one zawarte w podawanych pacjentom emulsjach typu olej w wodzie. Mieszanina żywieniowa składa się z:

• roztworu aminokwasów jako źródła białka,

• roztworu glukozy jako źródła energii,

• emulsji tłuszczowej, która stanowi źródło energii oraz niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych,

• roztworów jonów sodu, potasu, magnezu, wapnia oraz fosforanowych,

• witamin rozpuszczalnych w wodzie oraz tłuszczach,

• pierwiastków śladowych,

• wody.

Mieszanina do żywienia pozajelitowego musi spełniać wymagania leków pozajelitowych, czyli odznaczać się jałowością, apirogennością i być pozbawiona zanieczyszczeń mechanicznych. Dodatkowo wielkość cząstek niewidocznych gołym okiem musi spełniać wymagania farmakopealne, które są ujęte w Farmakopei Europejskiej (ang. European Pharmacopoeia, EP) oraz Farmakopei Amerykańskiej (ang. United States Pharmacopeia, USP); wymagania te przedstawiono w tabeli 2.

Do najczęściej występujących interakcji w mieszaninach do żywienia pozajelitowego zalicza się:

1. Wytrącanie osadu wodorofosforanu wapnia – osad tej soli wytrąca się, jeżeli zostanie przekroczony iloczyn rozpuszczalności, który wynosi $72\ \frac{\text{mmol}^2}{\text l^2}$. Do czynników zwiększających prawdopodobieństwo wytrącenia wodorofosforanu wapnia zalicza się: obecność innych kationów, np. magnezu, które mogą oddziaływać poprzez efekt solny, obniżone $\mathrm{pH}$ mieszaniny żywieniowej, wysoka temperatura (rozpuszczalność tej soli jest odwrotnie proporcjonalna do temperatury) oraz czas przechowywania (im dłuższy czas, tym ryzyko wytrącenia osadu się zwiększa). Zmniejszenie ryzyka wytrącenia wodorofosforanu wapnia może nastąpić w przypadku zwiększonego stężenia roztworu aminokwasów, ponieważ niektóre aminokwasy zasadowe mogą tworzyć kompleksy z jonami wapnia i w ten sposób zmniejszać ilość wolnych jonów wapniowych.

2. Rozkład emulsji tłuszczowej – cząstki emulsji tłuszczowych stosowanych w żywieniu pozajelitowym mają kształt kulisty i ujemny ładunek na zewnętrznej powierzchni. Zbyt duże stężenie kationów w mieszaninie żywieniowej może powodować neutralizację ujemnego ładunku na powierzchni cząstek emulsji tłuszczowych i w ten sposób prowadzić do ich agregacji. Agregacja jest pierwszym etapem rozkładu emulsji tłuszczowych. Powstające agregaty stanowią zbiór cząstek związanych siłami. Zewnętrzna powierzchnia tych cząstek może być znacząco mniejsza od sumy powierzchni indywidualnych składników, jednak ich średnica jest znacząco większa. Kolejne etapy rozkładu emulsji tłuszczowej to: śmietankowanie, koalescencja i rozdział faz (rycina 1). Wpływ stężenia kationów na stabilność emulsji typu olej w wodzie można wyliczyć, korzystając ze wzoru na krytyczne stężenie elektrolitów, które oznacza się jako $\mathrm{CAN}$ (ang. critical agregation number):

   $$\mathrm{CAN}=a+64b+729c$$,

   gdzie:
   $a$ – to stężenie kationów jednowartościowych wyrażone w $\frac{\text{mmol}}{\text l}$,
   $b$ – to stężenie kationów dwuwartościowych wyrażone w $\frac{\text{mmol}}{\text l}$,
   $c$ – to stężenie kationów trójwartościowych wyrażone w $\ \frac{\text{mmol}}{\text l}$.

   Maksymalna wartość współczynnika $\mathrm{CAN}$, poniżej której nie dochodzi do rozkładu emulsji tłuszczowej, wynosi $600 \frac{\text{mmol}}{\text l}$.

   R15Val046uowT

   Rycina przedstawia rozkład emulsji tłuszczowej. Zamieszczono tu pięć rysunków walcowatych zlewek. Zlewki są w połowie zapełnione płynem. Płyn składa się z cieczy hydrofilowej oraz z tłuszczu, czyli cieczy hydrofobowej.
   Emulsja o łamane na w, czyli olej w wodzie, to zawieszone w całej objętości płynu kule tłuszczu. Kule są różnych wielkości i są rozmieszczone równomiernie w całej objętości cieczy hydrofilowej. Drugi etap to agregacja. Tu kule tłuszczowe łączą się w większe kule. Nadal są rozproszone po całej objętości. Trzeci etap to śmietankowanie. Kule tłuszczowe przemieszczają się do górnej warstwy cieczy. Czwarty etap to koalescencja. Tu kule tłuszczu mocniej zbijają się w większe kule, które gromadzą się pod powierzchnią płynu. Piąty etap to rozdział faz. Faza tłuszczowa znajduje się nad fazą płynu hydrofilnego. Ciecze nie są zmieszane.

   

3. Rozkład witamin – witaminy są wrażliwe na rozkład pod wpływem takich czynników, jak: światło słoneczne, podwyższona temperatura, $\mathrm{pH}$, obecność jonów metali.

4. Tworzenie połączeń pomiędzy glukozą a aminokwasami zasadowymi – oddziaływanie takie znane jest pod nazwą reakcji Maillarda, która może prowadzić do powstawania toksycznych związków. Do czynników nasilających przebieg reakcji Maillarda zalicza się wysoką temperaturę, zasadowe $\mathrm{pH}$, obecność jonów metali oraz dużą zawartość wody.

W aptece szpitalnej mieszaniny do żywienia pozajelitowego można sporządzać kilkoma metodami. Do najważniejszych zalicza się:

1. Metodę manualną, która polega na ręcznym przeniesieniu za pomocą specjalnych drenów lub strzykawek odpowiednich ilości wszystkich składników mieszaniny żywieniowej z butelek, worków, ampułek lub fiolek do opakowania końcowego, którym najczęściej jest worek o pojemności od $500$ do $3000 \mathrm{ml}$ lub – w przypadku mieszanin żywieniowych przeznaczonych dla pacjentów neonatologicznych – strzykawka, najczęściej o pojemności $50 \mathrm{ml}$.

2. Metodę z wykorzystaniem automatycznych mieszalników. Metoda ta polega na zastosowaniu odpowiednich urządzeń, które są w stanie pobrać zadane objętości poszczególnych składników mieszaniny żywieniowej i przetoczyć je do opakowania końcowego. Automatyczny tryb pracy charakteryzuje się większą niż metoda manualna dokładnością odmierzania składników, jego wykorzystanie pozwala na uzyskanie powtarzalnego procesu otrzymywania mieszanin żywieniowych, daje możliwość prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej.

Niezależnie od zastosowanej metody proces sporządzania mieszanin żywieniowych musi odbywać się w warunkach aseptycznych. Zgodnie z przyjętymi standardami mieszaniny żywieniowe sporządza się w odpowiednio dostosowanej infrastrukturze apteki szpitalnej – w pracowni przygotowywania mieszanin żywieniowych. W skład takiej pracowni wchodzą co najmniej następujące pomieszczenia:

1. Boks aseptyczny, który charakteryzuje się mikrobiologiczną klasą czystości powietrza B, co oznacza, że w $1 {\mathrm{m}}^3$ powietrza znajduje się nie więcej niż dziesięć $\mathrm{CFU}$ (ang. colony‑forming unit – jednostka tworząca kolonię). W boksie aseptycznym musi panować nadciśnienie w stosunku do przylegających pomieszczeń (różnica ciśnień powinna wynosić $10-15 \mathrm{Pa}$), co redukuje ryzyko kontaminacji mikrobiologicznej boksu aseptycznego.
   W boksie aseptycznym znajduje się loża z laminarnym nawiewem powietrza. Loża taka gwarantuje przeprowadzenie procesu sporządzania mieszanin żywieniowych w warunkach aseptycznych, ponieważ charakteryzuje się mikrobiologiczną klasą czystości powietrza A, co oznacza, że w $1 {\mathrm{m}}^3$ powietrza znajduje się nie więcej niż jedna $\mathrm{CFU}$.

2. Śluza personalna, która bezpośrednio przylega do boksu aseptycznego. W śluzie personalnej personel apteki uczestniczący w sporządzaniu mieszanin żywieniowych przygotowuje się do pracy w warunkach aseptycznych. Śluza personalna jest podzielona na dwie części – czystą i brudną. Po wejściu do części brudnej śluzy pracownik zdejmuje odzież wierzchnią, myje ręce techniką chirurgiczną oraz dezynfekuje ręce i przedramiona. Następnie pracownik przechodzi do części czystej śluzy personalnej i zakłada odpowiedni do pracy w boksie aseptycznym strój (jałowy fartuch jednorazowego użytku, jałowy kombinezon, wysterylizowany strój materiałowy), w tym jałowy czepek na włosy, jałową maseczkę na twarz oraz zdezynfekowane specjalne obuwie przeznaczone do pracy w boksie aseptycznym lub jałowe ochraniacze na buty.

3. Śluzy materiałowe, przez które wprowadza się niezbędne produkty lecznicze oraz wyroby medyczne używane do sporządzania mieszanin żywieniowych, a także wyprowadza się sporządzone mieszaniny żywieniowe. Śluzy materiałowe powinny mieć odpowiedni nawiew jałowego powietrza, który zapobiega kontaminacji mikrobiologicznej wnętrza śluzy.

4. Magazyn podręczny substratów do sporządzania mieszanin żywieniowych. Magazyn taki musi spełniać wymagania dotyczące pomieszczeń, w których są przechowywane leki. Trzeba więc zapewnić w nim m.in. odpowiednią temperaturę oraz prawidłową wilgotność względną powietrza i kontrolować te parametry.

5. Magazyn sporządzonych mieszanin żywieniowych, który powinien być wyposażony w lodówki lub szafy chłodnicze, przeznaczone do przechowywania leków.

6. Pomieszczenie administracyjne, w którym farmaceuci weryfikują recepty lekarskie.

Leki cytotoksyczne

Przygotowywanie leków cytotoksycznych w dawkach indywidualnych jest usługą farmaceutyczną, wykonywaną w aptece szpitalnej zgodnie z określonymi procedurami. Na oddział szpitalny przygotowany lek cytotoksyczny jest transportowany z pracowni leku cytotoksycznego apteki szpitalnej w specjalnych opakowaniach przeznaczonych do transportu leków niebezpiecznych. W zakresie takiej usługi farmaceutycznej farmaceuta odpowiada za sprawdzenie poprawności recepty lekarskiej (lek, dawka, rozpuszczalnik), właściwe przygotowanie i opisanie leku cytotoksycznego (przygotowanie etykiety) oraz zabezpieczenie leku na czas transportu.

W przypadku rozlania, stłuczenia lub innego nieprzewidzianego zdarzenia z lekiem cytotoksycznym, które skutkuje skażeniem środowiska substancjami cytotoksycznymi, należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, które powinno być opisane w procedurze postępowania z lekiem cytotoksycznym w sytuacji awaryjnej. Procedura taka powinna uwzględniać postępowanie w sytuacji ekspozycji personelu oraz skażenia środowiska lekiem cytotoksycznym.

W przypadku ekspozycji personelu na lek cytotoksyczny należy miejsce skażenia dokładnie opłukać dużą ilością zimnej, bieżącej wody, a w przypadku kontaktu substancji niebezpiecznej z oczami trzeba przepłukiwać oczy wodą bądź roztworem soli izotonicznej przez minimum 10 min, a następnie skontaktować się z okulistą.

Jeśli lek cytotoksyczny zostanie rozlany, jego opakowanie – stłuczone lub jeżeli wystąpi skażenie środowiska takim lekiem z innej przyczyny, należy oznaczyć obszar skażenia, zebrać elementy stłuczonego opakowania szklanego (bądź innych opakowań) i umieścić je w jednorazowym pojemniku na odpady skażone. Pojemnik trzeba zamknąć i włożyć do worka strunowego. Rozlany płyn należy zebrać matą chłonną, umieścić zużytą matę w worku strunowym, a skażoną powierzchnię zmyć pięciokrotnie jednorazowymi ścierkami nasączonymi wodą, które następnie trzeba włożyć do worka strunowego. Przed przystąpieniem do wykonywania opisanych czynności należy odpowiednio przygotować się do pracy, czyli przebrać się w odzież ochronną (fartuch, ochraniacze na obuwie, czepek, okulary, rękawice), którą po przeprowadzeniu opisanych czynności trzeba umieścić w worku strunowym. Wszystkie odpady w workach strunowych muszą zostać włożone do specjalnego opakowania na odpady cytotoksyczne i oznaczone odpowiednim napisem lub piktogramem, np. Uwaga! Odpady po lekach cytotoksycznych! Spalić bez otwierania! Wszystkie niezbędne sprzęty do przeprowadzenia opisanych wyżej czynności związanych z sytuacją awaryjną z lekiem cytotoksycznym powinny znajdować się w specjalnie przygotowanym i opisanym zestawie awaryjnym, w którego skład powinny wchodzić:

• znak ostrzegawczy,

• jednorazowy fartuch ochronny,

• rękawice ochronne,

• okulary ochronne,

• czepek na głowę,

• maska z filtrem typu P2,

• ochraniacze na obuwie,

• maty wchłaniające,

• jednorazowy pojemnik na odpady skażone,

• worki strunowe,

• jednorazowe szufelki do zbierania odpadów,

• marker do oznaczenia miejsca skażenia,

• woda do zmywania skażonych powierzchni,

• jednorazowe ścierki do zmywania powierzchni.

Powrót do spisu treściDimNZiHj3Powrót do spisu treści