Kończyna górna pod względem morfologicznym wykazuje wiele analogii względem kończyny dolnej. Jednak w odniesieniu do funkcji występują między nimi zasadnicze różnice. W zakresie czynnościowym kończyna górna charakteryzuje się dużym zakresem ruchów: przestrzennych, chwytnych, siłowych czy też wymagających precyzji. Jednak to zdolność czucia determinuje wiele aspektów funkcjonowania organizmu, od kształtowania pojedynczych ruchów, poprzez zdolności poznawcze, po związki ze sferą psychiczną człowieka. Szczególną rolę odgrywa obwodowy odcinek kończyny, jakim jest sama ręka, którą można uznać za specjalistyczne narzędzie biomechanicznego układu całej kończyny górnej. Zdolność przemieszczania i współdziałanie z kręgosłupem zwiększają zakres przestrzenny funkcjonowania kończyny górnej jako całości oraz wpływają na poziom wykorzystania możliwości ręki. Cała kończyna górna spełnia pięć zadań ruchowych:

• manipulacyjne (np. pisanie),

• chwytne,

• oporowe (np. podciąganie, podpory),

• lokomocyjne (np. pływanie, chodzenie),

• obronno‑sportowe (np. odpychanie, rzuty).

Najbardziej istotne zadania ręki sprowadzają się do funkcji ruchowej i czuciowej. Czucie nadaje ręce rolę zmysłu dotyku, który, wraz z siłą i sprawnością ruchową ręki, determinuje funkcję chwytu charakteryzowaną przez:

• jakość chwytu – umiejętność dostosowania się ręki do trzymanego przedmiotu – zależy od zakresu ruchomości w stawach,

• wartość chwytu – zależy od układu mięśniowo‑więzadłowego i od siły mięśniowej,

• zdolności manipulacyjne – zależą od sprawnie działającego układu nerwowego.

Według Napiera wyróżnia się chwyty precyzyjne i siłowe. Te pierwsze wymagają zręczności przy użyciu opuszek palców oraz kciuka. Wyróżnia się następujące chwyty precyzyjne:

• chwyt opuszkowy dłoniowy (przytrzymanie monety),

• chwyt szczypcowy (podnoszenie drobnych przedmiotów leżących na powierzchni, np. blatu stołu),

• chwyt boczny (trzymanie talerza).

Chwyty siłowe natomiast wymagają dużego kontaktu powierzchniowego oraz docisku ręki do utrzymywanego przedmiotu. Chwyty tego typu to (Rycina 26):

• chwyt cylindryczny (utrzymanie ciężkich przedmiotów, np. butelki z płynem),

• chwyt hakowy (utrzymanie teczki za jej uchwyt),

• chwyt młotkowy (ułożenie dłoni zbliżone do chwytu cylindrycznego),

• chwyt sferyczny (silne uchwycenie jabłka).

ReU9e6KITUC63

Grafika przedstawiająca przykłady chwytów ręki. Poszczególne chwyty przypominają pozycję ręki używane podczas: niesienia torby z zakupami (chwyt hakowy), trzymania puszki z napojem (chwyt cylindryczny), trzymania młotka (chwyt młotkowy), trzymania pędzelka malarskiego (chwyt opuszkowy), trzymania klucza do drzwi (chwyt szczypcowy).

Biomechanika ręki oparta jest na złożonej budowie kośćca oraz na występowaniu bardzo dużej liczby mięśni, które zapewniają chwyty siłowe czy precyzyjne. W obrębie ręki można również wyróżnić trzy łuki, które równoważą jej stabilność i mobilność (Rycina 27).

RnS2akRLvDHG0

Grafika przedstawiająca rękę człowieka, w tym elementy kostne. Na rycinie zaznaczono łuk podłużny ręki, biegnący od czubka palca wskazującego do nadgarstka, bliższy łuk poprzeczny, biegnący od miejsca ponad stawem pomiędzy nadgarstkiem a śródręczem, oraz dalszy łuk poprzeczny, biegnący ponad stawami śródręczno‑paliczkowymi.

Bliższy łuk poprzeczny jest sztywny, a pozostałe dwa łuki, utrzymywane przez aktywność wewnętrznych mięśni dłoni, są elastyczne. Bliższy łuk poprzeczny to stabilny łuk kostny, który tworzy tylną granicę kanału nadgarstka. Integralność łuku jest utrzymywana przez rozpórkę tkanki miękkiej utworzoną przez troczek zginaczy lub więzadło poprzeczne nadgarstka (zwane również więzadłem dłoniowym nadgarstka). Ta więzadłowa rozpórka łączy kość łódeczkowatą i czworoboczną większą po promieniowej stronie łuku z kością haczykowatą i grochowatą po stronie łokciowej. Dalszy łuk poprzeczny nazywany jest łukiem śródręcza i zlokalizowany jest na poziomie głów kości śródręcza. W przeciwieństwie do sztywnego łuku bliższego, łokciowa i promieniowa strona dalszego łuku są stosunkowo ruchome. Łuk podłużny, biegnący wzdłuż ręki, przechodzi przez drugą i trzecią kość śródręcza, które biegną do palca wskazującego i środkowego. Łuk ten jest sztywny na swoim bliższym końcu, gdzie łączy się z nadgarstkiem, oraz bardzo ruchomy w kierunku dystalnym, co widać po aktywnym zgięciu i wyprostowaniu palców. Każdy łuk wspiera pozostałe dwa, aby uzyskać siłę chwytną całej ręki.
Ręka, jako ważna część narządu ruchu, ma wpływ na każdą sferę życia człowieka. Dlatego nawet najmniejsza dysfunkcja w obrębie ręki może się przekładać na trudności, które zaburzają czy uniemożliwiają wykonywanie czynności życia codziennego (ADL). Biorąc pod uwagę wykonywanie czynności samoobsługowych, funkcjonalność można podzielić na dwa typy:

• podstawowe czynności życia codziennego (ADL) – indeks ADL wg Katza ocenia radzenie sobie z codziennością w miejscu zamieszkania i składa się z sześciu kategorii: kąpanie, ubieranie się, korzystanie z toalety, chodzenie, kontrolowane wydalanie moczu i jedzenie,

• złożone czynności życia codziennego (IADL) – określane są według skali Lawtona, która mierzy niezależność życiową definiowaną jako zapewnienie funkcjonowania gospodarstwa domowego na podstawie zdolności chorego do radzenia sobie w środowisku zewnętrznym, oceniając: umiejętność korzystania z telefonu, robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, sprzątanie, pranie, korzystanie ze środków transportu, przyjmowanie leków i gospodarowanie pieniędzmi.

Leczenie dysfunkcji ręki jest procesem złożonym. Jednym z elementów terapii może być stosowanie zaopatrzenia ortotycznego obejmującego rozwiązania konstrukcyjne, których celem jest oddziaływanie na kończynę w celu uzyskania określonych efektów, np. usprawniania ruchowego po urazie albo substytucji ruchów chwytnych ręki.
Większość ortez powszechnie stosowanych w rehabilitacji kończyny górnej opiera się na systemach dźwigni, które wpływają na ruch stawów. Dźwignia to sztywna konstrukcja lub obiekt, który może się obracać lub poruszać wokół nieruchomej osi, gdy działa na nią siła. Wyróżniane są trzy różne typy lub klasy systemów dźwigniowych: pierwsza, druga i trzecia. Każdy system dźwigni ma następujące trzy składniki:

• Punkt podparcia (oś obrotu), wokół którego obraca się sztywny drążek. W ciele ludzkim odpowiednikiem punktu podparcia jest staw, w którym występuje ruch lub który orteza unieruchamia. Po przeciwnych stronach tego podparcia znajdują się: ramię siły (proksymalnie) i ramię oporu (dystalnie).

• Ramię siły (wysiłku), czyli odległość pomiędzy punktem podparcia i punktem przyłożenia siły wewnętrznej (pokonującej siły mięśni). Punktem tym jest przyczep mięśnia.

• Ramię oporu (ciężaru), czyli odległość pomiędzy punktem podparcia i punktem, w którym działa opór (czy ciężar), jaki ma być przezwyciężony (czy podniesiony) przez to ramię.

Dźwignia pierwszej klasy wykorzystuje punkt podparcia pomiędzy przyłożoną siłą i obciążeniem, dźwignia drugiej klasy – obciążenie między punktem podparcia a przyłożoną siłą, a dźwignia trzeciej klasy – siłę przyłożoną między punktem podparcia a obciążeniem.
Ortezy kończyny górnej można podzielić pod względem budowy na statyczne i dynamiczne. Budowa ortez statycznych (sztywnych) opiera się głównie na:

• konstrukcjach szkieletowych w postaci szyn (Rycina 28),

• konstrukcjach pełnych w formie łusek (częściowych lub całościowych),

• konstrukcjach mieszanych.

R9a8VsKL15XL4

Grafika przedstawiająca rękę człowieka z założoną szyną złożoną z metalowego elementu obejmującego rękę, podłużnego metalowego elementu biegnącego wzdłuż przedramienia oraz skórzanych pasów mocujących.

Budowa przykładowej szyny Andersona zabezpiecza nadgarstek, stabilizuje śródręcze i jednocześnie pozwala na pewne wykorzystanie ruchomości palców. Zadania ortez statycznych sprowadzają się np. do:

• unieruchomienia czy stabilizacji, np. po przebytym urazie lub zabiegu operacyjnym,

• leczenia stanów zapalnych stawów,

• zmniejszenia dolegliwości bólowych,

• zabezpieczenia osłabionych mięśni przed ich nadmiernym rozciąganiem przez mięśnie silniejsze.

Obok funkcji stabilizującej w ortezach sztywnych można wprowadzić również korekcję nieprawidłowo ustawionych części ręki. Dopasowanie ortezy uwzględnia więc poprawne ułożenie ręki względem bliższych odcinków kończyny górnej. Najczęściej za punkt odniesienia przyjmuje się pozycję funkcjonalną ręki w stawie nadgarstkowym: 20° zgięcia grzbietowego oraz 10° odchylenia łokciowego. W takim przypadku pacjent ma większą możliwość wykonywania pewnych czynności chwytnych. Jednak przy dodatkowych problemach w obrębie ramienia, np. ograniczonych ruchach obrotowych, ustawienie funkcjonalne nie sprawdza się.
Budowa ortez dynamicznych, nazywanych również aparatami, umożliwia korekcję deformacji oraz wzmacnianie lub zastępowanie działania osłabionych albo porażonych mięśni. Funkcje tego typu ortez uzyskuje się poprzez stosowanie elementów biernie ruchomych, np. wspomagania stawów, sprężyn, cięgieł, taśm elastycznych, podwieszek. Ruchomość ta może być regulowana albo utrzymywana na stałym poziomie. Natomiast przy wykorzystaniu sił występujących w obrębie całego ciała pacjenta konstrukcja aparatu może wspomóc ruchy czynne, np. poprzez pracę zachowanych prostowników nadgarstka przeniesioną na niesprawne palce uzyskuje się ruch chwytny ręki.
Ortezy dynamiczne są ważnym elementem wspomagającym proces usprawniania kończyn górnych. Stosowane są między innymi w następujących przypadkach:

• porażenie mięśnia lub grupy mięśni,

• po wystąpieniu urazów,

• doleczanie albo utrzymanie efektów operacji,

• stany chorobowe, np. zapalenia stawów.

Powrót do spisu treściD1H9Y3RsWPowrót do spisu treści