Jak obliczyć cenę leku refundowanego
Poziomem refundacji jest wartość limitu finansowania. To kwota, od której liczona jest refundacja. Nie jest liczona od ceny detalicznej. To ta część ceny, którą opłaca Narodowy Fundusz Zdrowia. Poziom odpłatności to część ceny leku, którą pacjent musi zapłacić. Czyli jeżeli lek ma poziom refundacji 50%, to kwota refundacji oraz odpłatności pacjenta liczona jest od poziomu limitu finansowania i ewentualnej różnicy między limitem finansowania a ceną detaliczną (ryciny 6‑13).
Poziom odpłatności B – bezpłatnie – oznacza, że NFZ pokrywa całą wartość limitu. Jeżeli cena leku jest równa cenie limitu, wówczas pacjent otrzymuje lek bezpłatnie. Jeżeli jednak cena leku przekracza cenę limitu, pacjent musi dopłacić różnicę.
Przykład
Cena detaliczna leku wynosi 30 zł. Wartość limitu finansowania wynosi 20 zł. Pacjent musi zapłacić 10 zł i jest to różnica między ceną detaliczną a limitem (30 zł - 20 zł). Jeżeli dostępny jest tańszy lek generyczny, który kosztuje 20 zł, wówczas pacjent otrzyma go bezpłatnie.
Rycina przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są różne. Poziom odpłatności B. Plansza podzielona jest na cztery części.
Poziom odpłatności B, pacjent płaci różnicę miedzy ceną leku a limitem.
Cena detaliczna leku 30 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się wartość limitu, równa się 20 złotych,
dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 30 złotych odjąć 20 złotych, równa się 10 złotych.
Rycina przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są takie same. Poziom odpłatności B. Plansza podzielona jest na cztery części.
Poziom odpłatności B, bezpłatny do kwoty limitu.
Cena detaliczna leku 20 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się wartość limitu, równa się 20 złotych.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 20 złotych odjąć 20 złotych, równa się 0 złotych.
Jeśli poziom odpłatności jest określany jako R – ryczałt – pacjent opłaca kwotę 3,20 zł do wysokości limitu. Jeżeli lek przekracza wartość limitu, pacjent dopłaca również różnicę.
Przykład
Cena detaliczna leku wynosi 30 zł. Wartość limitu finansowania wynosi 20 zł. Pacjent musi zapłacić 13,20 zł i jest to różnica między ceną detaliczną a limitem, dodatkowo powiększona o wysokość ryczałtu, czyli 3,20 zł (30 zł - 20 zł + 3,20 zł). Jeżeli dostępny jest tańszy lek generyczny, który kosztuje 20 zł, wówczas pacjent zapłaci 3,20 zł.
Rycina przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są różne. Poziom odpłatności R. Plansza podzielona jest na cztery części.
Poziom odpłatności R, pacjent dopłaca 3 złote i 20 groszy do różnicy między ceną leku a limitem.
Cena detaliczna leku 30 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się wartość limitu odjąć 3 złote i 20 groszy, równa się 20 złotych, odjąć 3 złote i 20 groszy, równa się 16 złotych i 80 groszy.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 30 złotych odjąć 16 złotych i 80 groszy, równa się 13 złotych i 20 groszy.
Rycina 9 przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są takie same. Poziom odpłatności R. Plansza podzielona jest na cztery części:
Poziom odpłatności R, pacjent płaci 3 złote i 20 groszy do kwoty limitu.
Cena detaliczna leku 20 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się wartość limitu odjąć 3 złote i 20 groszy, równa się 20 złotych, odjąć 3 złote i 20 groszy, równa się 16 złotych i 80 groszy.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 20 złotych odjąć 16 złotych i 80 groszy równa się 3 złote i 20 groszy.
Poziom odpłatności leku 30% oznacza, że pacjent musi dopłacić 30% do wysokości limitu oraz ewentualną różnicę między poziomem limitu a ceną leku.
Przykład
Cena detaliczna leku wynosi 30 zł. Wartość limitu finansowania wynosi 20 zł. Pacjent musi zapłacić 16 zł i jest to różnica między ceną detaliczną a limitem, dodatkowo powiększona o wysokość 30% limitu, czyli 6 zł (30 zł - 20 zł + 30% razy wysokość limitu). Jeżeli dostępny jest tańszy lek generyczny za 20 zł, wówczas pacjent zapłaci 6 zł.
Rycina 10 przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są różne. Poziom odpłatności 30 procent. Plansza podzielona jest na cztery części:
Poziom odpłatności 30 procent, pacjent dopłaca 30 procent wartości limitu do różnicy między ceną leku a limitem.
Cena detaliczna leku 30 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się 70 procent wartości limitu,, równa się 20 złotych pomnożyć razy 70 procent, równa się 14 złotych.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 30 złotych odjąć 14 złotych, równa się 16 złotych.
Rycina 11 przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są takie same. Poziom odpłatności 30 procent. Plansza podzielona jest na cztery części:
Poziom odpłatności 30 procent, pacjent płaci 30 procent kwoty limitu.
Cena detaliczna leku 20 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się 70 procent wartości limitu, równa się 20 złotych pomnożyć razy 70 procent, równa się 14 złotych.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 20 złotych odjąć 14 złotych, równa się 6 złotych.
Poziom odpłatności leku 50% oznacza, że pacjent musi dopłacić 50% do wysokości limitu oraz ewentualną różnicę między poziomem limitu a ceną leku.
Przykład
Cena detaliczna leku wynosi 30 zł. Wartość limitu finansowania wynosi 20 zł. Pacjent musi zapłacić 20 zł i jest to różnica między ceną detaliczną a limitem, dodatkowo powiększona o wysokość 50% limitu, czyli w tym przypadku 10 zł (30 zł - 20 zł + 50% razy wysokość limitu). Jeżeli dostępny jest tańszy lek generyczny za 20 zł, wówczas pacjent zapłaci 10 zł.
Rycina 12 przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są różne. Poziom odpłatności 50 procent. Plansza podzielona jest na cztery części:
Poziom odpłatności 50 procent, pacjent dopłaca 50 procent wartości limitu do różnicy miedzy ceną leku a limitem.
Cena detaliczna leku 30 złotych.
Limit refundacji 20 złotych.
Kwota refundacji równa się 50 procent wartości limitu, równa się 20 złotych pomnożyć razy 50 procent, równa się 10 złotych.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 30 złotych odjąć 10 złotych, równa się 20 złotych.
Rycina 13 przedstawia sposób liczenia refundacji w sytuacji, gdy cena detaliczna leku i limit finansowania są takie same. Poziom odpłatności 50 procent. Plansza podzielona jest na cztery części:
Poziom odpłatności 50 procent, pacjent płaci 50 procent kwoty limitu.
Cena detaliczna leku 20 złotych.
Limit refundacji 20 złotych,.
Kwota refundacji równa się 50 procent wartości limitu, równa się 20 złotych pomnożyć razy 50 procent, równa się 10 złotych.
Dopłata pacjenta równa się cena detaliczna odjąć kwota refundacji, równa się 20 złotych odjąć 10 złotych, równa się 10 złotych.
Jeżeli leki nie są zaklasyfikowane do którejś z grup (jednej lub kilku) określających poziom refundacji, wówczas są one pełnopłatne.
Warto również dodać, że ten sam lek może mieć więcej niż jeden poziom refundacji – jest on zależny od jednostki chorobowej.
Jeżeli na recepcie nie oznaczono poziomu odpłatności, a recepta nie jest oznaczona jako pełnopłatna, wówczas można zrealizować ją ze zniżką. Jeżeli nie podano odpłatności za lek, który ma kilka poziomów odpłatności, wówczas należy przyjąć najwyższą opłatę z wykazu leków refundowanych.
Na wysokość zapłaty mogą też mieć wpływ tzw. uprawnienia dodatkowe, które zostały określone w ustawie refundacyjnej oraz w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej. Uprawnienia te mają [10–12]:
IB – inwalidzi wojenni oraz osoby represjonowane, ich małżonkowie pozostający na ich wyłącznym utrzymaniu, wdowy i wdowcy po poległych żołnierzach i zmarłych inwalidach wojennych oraz osoby represjonowane, uprawnione do renty rodzinnej, a także cywilne niewidome ofiary działań wojennych. Przysługują im bezpłatnie i bez dopłaty wszystkie leki na receptę;
IW – inwalidzi wojskowi. Przysługują im bezpłatnie do limitu leki refundowane. Jeżeli cena leku jest wyższa od limitu, pacjent dopłaca różnicę. Leki refundowane są w zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń;
ZK – zasłużeni honorowi dawcy krwi lub zasłużeni dawcy przeszczepu. Przysługują im bezpłatnie do limitu leki refundowane. Jeżeli cena leku jest wyższa od limitu, pacjent dopłaca różnicę. Leki refundowane są w zakresie zarejestrowanych wskazań i przeznaczeń. Ponadto wykaz przygotowany przez Ministerstwo Zdrowia określa bezpłatne leki stosowane w związku z oddawaniem szpiku lub innych regenerujących się komórek i tkanek albo narządów;
S – seniorzy. Osobom powyżej sześćdziesiątego piątego roku życia przysługują bezpłatne leki na receptę objęte refundacją i znajdujące się w wykazie Ministra Zdrowia;
Dz – pacjenci przed ukończeniem osiemnastego roku życia. Przysługują im bezpłatne leki na receptę objęte refundacją i znajdujące się w wykazie Ministra Zdrowia;
C – kobiety w ciąży. Pacjentki, którym przysługuje to uprawnienie, otrzymują bezpłatnie leki objęte refundacją zgodnie z wykazem Ministra Zdrowia;
IN – pacjenci inni niż ubezpieczeni, którzy mają prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej. Przysługują im takie same uprawnienia, jakie mają osoby ubezpieczone;
PO – osoby wykonujące powszechny obowiązek obrony. Przysługują im bezpłatnie leki refundowane do wysokości limitu oraz leki recepturowe;
AZ – pracownicy i byli pracownicy zakładów produkujących wyroby zawierające azbest. Osoby te mają zapewnione bezpłatne zaopatrzenie w leki stosowane w chorobach spowodowanych przez azbest;
WP – żołnierze zawodowi, odbywający zasadniczą służbę wojskową, absolwenci szkół wyższych odbywający przeszkolenie wojskowe, osoby wykonujące obowiązek szkolenia ludności w zakresie powszechnej samoobrony. Ich uprawnienia określa ustawa.
W przypadku braku wpisania uprawnienia dodatkowego osoba realizująca receptę ma prawo, po okazaniu przez pacjenta stosownych dokumentów, uzupełnić następujące uprawnienia: AZ, IB, IW, PO i ZK [13].
Poza osobami ubezpieczonymi prawo do świadczeń mają również pewne grupy osób nieubezpieczonych, czyli [14]:
BW – pacjenci, którzy mają uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie decyzji wójta (burmistrza, prezydenta) swojej gminy. Zakres ich uprawnień jest taki sam jak osób ubezpieczonych;
DN – dzieci nieubezpieczone. Osoby do ukończenia osiemnastego roku życia mają prawo do świadczeń zdrowotnych oraz leków na takich samych zasadach co osoby ubezpieczone;
CN – nieubezpieczone kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu. Pacjentkom mającym to uprawnienie przysługują leki związane z ciążą, porodem i połogiem na takich samych zasadach jak osobom ubezpieczonym.
Refundacji podlegają także leki recepturowe, które są przygotowane z surowców farmaceutycznych lub z leków gotowych, dla których została wydana decyzja administracyjna o objęciu refundacją. Refundacja leku recepturowego przygotowanego z preparatu gotowego następuje wówczas, gdy przepisana dawka leku recepturowego jest mniejsza od najmniejszej dawki leku gotowego w formie stałej stosowanej doustnie. Odpłatność ryczałtowa za lek recepturowy wynosi 0,5% wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę [10].
Refundacją objęte są również leki oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, które są sprowadzane z zagranicy, nie zostały dopuszczone do obrotu w Polsce, ale są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia. Wniosek o refundację należy złożyć do Ministerstwa Zdrowia [15].
Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści