Opis interwencji
Ogólny opis interwencji:
Procedura postępowania dla nauczycieli specjalistów w przypadku uczniów, którzy przejawiają trudności w zachowaniach pod wpływem doświadczonej traumy, z uwzględnieniem perspektywy międzysektorowej, ma na celu uświadomienie nauczycielom, że problemowe zachowania dzieci i młodzieży w szkole mogą być wynikiem ekspozycji na traumatyczne doświadczenia, jakich dzieci doświadczyły lub nadal doświadczają w życiu, zarówno w środowisku szkolnym, jak i pozaszkolnym. Znajomość etiologii konkretnych zachowań może pozwolić na podjęcie kolejnych kroków, które mają na celu kompleksową pomoc dziecku po przeżytej traumie.
Najważniejszym elementem w procedurze jest obserwacja dziecka przez nauczyciela, pedagoga i psychologa szkolnego, gdy pojawią się niepokojące objawy w zachowaniu ucznia oraz zebranie informacji, z czego te zmiany mogą wynikać. Obserwacja ma służyć określeniu, na ile zachowania mogą być konsekwencją przeżycia traumatycznego ucznia i ukazywać się w formie objawów na poziomie zachowania, przeżywania i myślenia dziecka oraz na ile sprawiają mu trudność w funkcjonowaniu w szkole i jak długo się utrzymują. Zadaniem nauczyciela nie jest diagnoza dziecka, tylko zwiększenie uważności na niepokojące go zachowania w szkole i ich zrozumienie.
W momencie podejrzenia, że może to być PTSD, niezbędne będzie przeprowadzenie odpowiedniej rozmowy z dzieckiem, poinformowanie rodziców, objęcie dziecka indywidualną opieką, a następnie przekierowanie dziecka do poradni psychologicznej na I poziomie referencyjnym w celu przeprowadzenia diagnozy oraz ustalenie wspólnego planu oddziaływań we współpracy nauczycieli, pedagoga i psychologa szkolnego i specjalistów poradni.
Najważniejsze w procedurze jest uświadomienie nauczycielom, że w trudnej sytuacji, w jakiej znajduje się dziecko po traumie, niezbędna jest współpraca dorosłych ze wszystkich środowisk, w jakich dziecko funkcjonuje, nie tylko specjalistów ze środowiska szkolnego.
Podstawy naukowe interwencji:
Trauma to szczególny rodzaj stresującego wydarzenia w postaci narażenia na utratę życia, poważne obrażenia ciała bądź doświadczanie przemocy seksualnej. Sytuacje te mogą dotyczyć samego dziecka, a także opiekuna lub innych osób, jeśli dziecko jest świadkiem takich zdarzeń (APA, 2013, za Odachowska‑Rogalska, 2022). Sytuacje traumatyczne to nie tylko okoliczności zagrożenia życia dziecka lub innych osób poprzez bezpośrednie uczestnictwo czy bycie świadkiem takich zdarzeń, lecz także agresja oraz przemoc fizyczna i psychiczna. Wszystkie one nie mieszczą się w normalnych dziecięcych doświadczeniach i wymagają uruchomienia strategii radzenia sobie odpowiednich do wieku i posiadanych zasobów (Odachowska‑Rogalska, 2022).
Wśród czynników wywołujących traumę wymienia się wszystkie sytuacje związane z narażeniem na utratę życia, zdrowia lub zagrażające integralności fizycznej, takie jak:
wypadki komunikacyjne;
poważne zranienia i inne wypadki;
przebywanie na obszarze, na którym toczy się wojna, terroryzm;
pożary, klęski żywiołowe, katastrofy naturalne;
poważna choroba, hospitalizacja, przejście inwazyjnego i bolesnego leczenia;
napad i inne formy nadużyć w otoczeniu, środowisku rówieśniczym czy szkolnym;
przemoc seksualna (w tym seksualne wykorzystywanie dziecka);
przemoc fizyczna;
przemoc emocjonalna, czyli zachowania powodujące obniżanie możliwości prawidłowego rozwoju dziecka, w tym przemoc rówieśnicza w szkole;
przedwczesne narodziny, komplikacje okołoporodowe;
depresja i inne choroby psychiczne rodziców/opiekunów;
rozwód czy separacja rodziców;
separacja/izolacja z opiekunem, na przykład wskutek pobytu w szpitalu, dłuższej nieobecności opiekuna lub innej przerwy w sprawowaniu opieki;
ciężka choroba lub śmierć członka rodziny;
poważne zaniedbania w opiece nad dzieckiem, niezaspokajanie podstawowych potrzeb, zarówno psychicznych (poczucie bezpieczeństwa, troska i miłość), jak i fizycznych (odżywianie, ubiór, ochrona zdrowia, edukacja);
uzależnienie rodzica lub opiekuna od alkoholu i/lub substancji psychoaktywnych;
nieprofesjonalnie umieszczenie dziecka w opiece zastępczej czy adopcyjnej, domu dziecka czy placówce opiekuńczo‑wychowawczej (Odachowska‑Rogalska, 2022).
Na podstawie powyższych czynników można wyróżnić 2 koncepcje traumy:
Trauma „duża” (PTSD) w odpowiedzi na nagłe, jednorazowe zdarzenie, którego dziecko doświadczyło, było jego świadkiem lub miało styczność z sytuacją, która wiązała się ze śmiercią, zagrożeniem życia, poważnymi obrażeniami lub zagrożeniem integralności cielesnej własnej lub innych (wypadek, śmierć bliskiej osoby, nagła katastrofa, klęska żywiołowa, napaść, gwałt, wojna).
Trauma „mała” (cPTSD – complex PTSD) w odpowiedzi na ciężkie, długotrwałe, powtarzające się traumatyczne sytuacje w życiu dziecka, prawie zawsze o charakterze interpersonalnym (przemoc w rodzinie, przemoc rówieśnicza w szkole, wykorzystanie seksualne, zaniedbanie, rozłąka z rodzicem, przemoc emocjonalna).
Dzieci różnie reagują na traumatyczne doświadczenia. Starsze dzieci częściej stosują strategię pobudzenia, polegającą na tym, że w miarę narastania poczucia zagrożenia dziecko staje się coraz bardziej pobudzone oraz aktywuje przekonania, że świat jest niebezpieczny i wrogi, a opiekun nie jest w stanie zapewnić mu adekwatnej troski i wsparcia. Natomiast młodsze dzieci wykorzystują strategię zamrożenia, czyli reakcję polegającą na wyłączeniu świadomości, odcięciu się, niereagowaniu na to, co się dzieje dookoła, jakby zawieszeniu się. Reakcja dziecka nie zależy od niego samego, lecz pojawia się jako konsekwencja doświadczenia urazowego i często warunkowana jest różnymi czynnikami, także tym, co dziecko widziało, co przeżyło podczas zdarzenia, wiekiem dziecka, czyli fazą rozwoju emocjonalnego, czy też płcią dziecka (Odachowska‑Rogalska, 2022).
Sytuacja traumatyczna nigdy nie będzie obojętna dla dziecka. Konsekwencje traumy doświadczanej przez dzieci i młodzież obejmują zaburzenia zdrowia psychicznego i fizycznego, w szczególności zachowania i reakcje w postaci trudności emocjonalnych, agresji, przeżywania złości i strachu oraz upośledzenia funkcji poznawczych. Strach powodowany przez zagrożenie zdrowia i życia własnego lub innych powoduje, że dziecko traci poczucie wszechmocy własnej i bliskich wokół siebie, a co za tym idzie traci poczucie bezpieczeństwa. Zaczyna obawiać się tego, że nie jest w stanie ochronić siebie w trudnych sytuacjach i nie może w tej kwestii liczyć na rodziców/opiekunów (Wiśniewska, 2016).
Strategia, jaką dziecko zastosowało w momencie doświadczenia traumy, może przyczynić się do ukształtowania nieadekwatnych zachowań, koniecznych do poradzenia sobie z narastającym lękiem przed niebezpieczeństwem (Odachowska‑Rogalska, 2022).
Najczęstszym skutkiem zdarzeń traumatycznych wśród dzieci i młodzieży jest zespół stresu pourazowego (PTSD). Jest to ciężkie zaburzenie lękowe, charakteryzujące się powtarzającym się, niechcianym przeżywaniem traumatycznego zdarzenia w koszmarach sennych, zabawach, natrętnych myślach i obrazach, pomimo prób powrotu do normalnego życia. Takie przeżycia powodują u dzieci pobudzenie w postaci wybuchów złości, nadpobudliwości, bezsenności, irytacji czy zachowań agresywnych, a co za tym idzie zmiany nastroju w postaci apatii, smutku, utraty zainteresowań, obwiniania się czy obniżenia poczucia własnej wartości. Naturalnym zachowaniem wtedy staje się unikanie sytuacji, myśli, osób, miejsc czy czynności w jakikolwiek sposób przypominających sytuację traumatyczną.
Objawy posttraumatyczne mogą pojawiać się w różnych sferach funkcjonowania dziecka (Cohen, Mannarino, Deblinger, 2011):
w sferze somatycznej – zaburzenia kontroli funkcji fizjologicznych, skłonność do chorób psychosomatycznych;
w sferze procesów poznawczych – zaburzenia myślenia, koncentracji uwagi, rozkojarzenie, zaburzenia pamięci, trudności w przełączaniu się z jednej aktywności na inną;
w sferze procesów emocjonalnych – poczucie braku bezpieczeństwa, zakłócenia w procesie regulacji i samoregulacji emocji, brak zaufania do innych, obniżony nastrój, lękliwość, zaburzona samoocena;
w sferze zachowania – zachowania impulsywne, autodestrukcyjne, skłonność do regulacji nastroju za pomocą używek.
Objawy PTSD diagnozowane są po miesiącu od urazu, ale u dzieci mogą pojawić się nawet do 3 miesięcy po urazie i obejmują sferę somatyczną, procesy poznawcze, procesy emocjonalne oraz zmiany w zachowaniu dziecka.
W funkcjonowaniu szkolnym dzieci i młodzieży w przypadku PTSD możemy zaobserwować niepokojące objawy w postaci:
nieradzenia sobie z emocjami w szkole, trudności w panowaniu nad emocjami, szczególnie w reakcji na bodźce kojarzone z traumą (np. nagły płacz dziecka bez powodu lub w nieadekwatnej sytuacji czy też wybuch złości i zachowania agresywne);
nieadekwatnych reakcji na sytuacje z nauczycielami i rówieśnikami – gwałtowne wybuchy, impulsywne lub autodestruktywne zachowania, labilność czy niestabilność w relacjach;
wycofania z relacji społecznych i aktywności podczas lekcji;
unikania aktywności, które dotychczas dziecko chętnie podejmowało;
trudności w uczeniu się lub pogorszenia się czy obniżenia wyników w nauce;
zaburzeń koncentracji uwagi;
opuszczania lekcji, niskiej frekwencji;
senności (na skutek koszmarów sennych lub trudności ze snem);
obniżonego nastroju, niezdolności do odczuwania przyjemności, radości;
odrętwienia, „bycia nieobecnym duchem”, otępienia emocjonalnego, nagłego zastygania w bezruchu, zamyślania się;
niskiej samooceny, obwiniania się, trudności w zaufaniu dorosłym, poczucia niezrozumienia;
utraty dotychczasowych zainteresowań;
nasilenia się dolegliwości somatycznych, bólów głowy, żołądka czy bólów o nieznanym pochodzeniu;
nadużywania substancji psychoaktywnych;
zachowań ryzykownych, destrukcyjnych, lekkomyślnych;
form samookaleczeń lub ujawniania myśli rezygnacyjnych czy samobójczych;
wszelkich zachowań, które pojawiają się u dziecka, a ich dotychczas nie obserwowano, utrudniających dziecku funkcjonowanie w szkole.
Nasilenie lub zróżnicowanie objawów doznanej traumy w dużym stopniu zależy od poziomu rozwoju poznawczego i emocjonalnego dzieci i młodzieży (Januszewska, 2020). U dzieci w wieku szkolnym często można zaobserwować odreagowywanie wydarzeń traumatycznych podczas zabawy oraz odtwarzanie w zachowaniu różnych aspektów urazu. Pojawia się także mylenie przez dziecko kolejności traumatycznych przeżyć, gdy przywołuje je z pamięci. Częściej też występują objawy psychosomatyczne w postaci bólów głowy lub brzucha, trudności w koncentracji uwagi czy zachowania agresywne. Dziecko najczęściej znajduje się w stanie wiecznej czujności, zalęknienia. Młodzież w swoich objawach bardziej przypomina dorosłych z PTSD. Młodzi ludzie odtwarzają uraz poprzez wcielanie jego elementów do swojego życia codziennego. Częściej przeżywają poczucie bezradności, beznadziejności, mają poczucie chronicznego zmęczenia i wyczerpania współwystępujące z trudnościami w koncentracji uwagi. W nieoczekiwanych sytuacjach przejawiają niekontrolowane pobudzenie, drażliwość, pojawiają się wybuchy gniewu. Konsekwencją przeżytej traumy u młodej osoby staje się subiektywne odczucie osamotnienia (Januszewska, 2020).
Obserwując objawy PTSD u dzieci i młodzieży, należy stwierdzić, jak długo trwają (powinny utrzymywać się co najmniej przez miesiąc), na ile te zachowania mogą być konsekwencją przeżycia traumatycznego dziecka i ukazywać się w formie objawów na poziomie zachowania, przeżywania i myślenia dziecka oraz na ile sprawiają dziecku trudność w funkcjonowaniu w szkole.
Ważne jest zaobserwowanie, czy zmiany zachowania dziecka nie wynikają z innych powodów, np. fizjologicznych skutków używania substancji psychoaktywnych (alkoholu czy leków), lub czy nie są skutkiem innych uwarunkowań medycznych bądź innych zaburzeń (na przykład często PTSD mylone jest z depresją czy zaburzeniami lękowymi lub nadpobudliwością psychoruchową, która ma podłoże biologiczne i pomimo pewnych podobieństw cechuje się inną specyfiką objawów). Do tego potrzebna jest świadomość, czy przed traumatycznym zdarzeniem występowały u dziecka inne problemy psychologiczne, takie jak depresja czy zaburzenia zachowania. Są one bowiem czynnikiem zwiększającym podatność na pojawienie się stresu pourazowego czy ostrej reakcji na stres. Powtarzające się doświadczenia traumatyczne, także o niskim nasileniu, przyczyniają się do psychologicznej odpowiedzi na nowy stresor. Jedno doświadczenie traumatyczne ułatwia pojawienie się kolejnych ze względu na obniżenie u dziecka możliwości radzenia sobie. Samo istnienie u dziecka przed traumą podwyższonego poziomu napięcia może prowadzić do bardziej emocjonalnie naznaczonych wspomnień w wyniku ekspozycji na traumatyczne wydarzenie oraz może zainicjować proces pojawienia się PTSD.
Pomimo wielu prawidłowości w sposobach reagowania dzieci na sytuacje traumatyczne istnieje też zróżnicowanie w tym zakresie. Na odmienność w reagowaniu wpływa wiele czynników, w tym wiek oraz poziom rozwoju, siła układu nerwowego i odporność, a także wyuczone sposoby radzenia sobie i wsparcie społeczne (Sikorska, 2014). Wśród czynników indywidualnych sprzyjających dobremu radzeniu sobie z traumą znajdują się efektywne strategie zaradcze, zasoby wewnętrzne i zewnętrzne, umiejętności ekspresji emocji, dobra samokontrola oraz poczucie nadziei.
Rozpowszechnienie występowania objawów PTSD w grupie dzieci i młodzieży jest bardzo zróżnicowane i waha się od 0% do nawet 80–90%. Różnice te mogą być spowodowane wiekiem i płcią dziecka, rodzajem doświadczanych zdarzeń, a także czasem, jaki upłynął od zdarzenia oraz czynnikami indywidualnymi i społecznymi. Według Dąbkowskiej (2002, za Odachowska‑Rogalska, 2022) PTSD rozpoznaje się u 15–25% dzieci i młodzieży.
Powrót do równowagi po jednorazowej konfrontacji z masywnym stresorem przebiega o wiele szybciej niż po podleganiu przez długi czas traumatyzującym wpływom. Tym, co pomaga w takich sytuacjach, jest zapewnienie dziecku poczucia bezpieczeństwa, uspokojenie lęków co do możliwości powtórzenia traumatycznych zdarzeń oraz przekierowanie do specjalistycznych oddziaływań. Profesjonalne działania psychologiczne mają na celu zmniejszenie lęków z powrotem do urazowych wspomnień oraz restrukturyzację sposobu przystosowania się do rzeczywistości na model pozytywnej adaptacji (Gil, 2006, Ford, 2010, za Sikorska, 2014).
Środowisko szkolne i nauczyciele, którzy przejawiają adaptacyjne formy radzenia sobie, mogą pomóc dziecku zatrzymać rozwój poważnych objawów PTSD i stanowić czynnik ochronny dla dziecka w postaci stabilnego wsparcia. Danie możliwości dziecku podzielenia się dramatycznymi przeżyciami w atmosferze akceptacji i zrozumienia jest aspektem katalizującym proces wzrostu oraz zmniejszającym zagrożenie depresją (Tedeschi, Calhoun, 2007, za Sikorska, 2014).