Podjęte działania terapeutyczno‑wychowawcze zgodnie z procedurą skierowaną do ucznia przejawiającego zaburzenia w funkcjonowaniu społecznym
KROK 1 i 2: DIAGNOZA
Ze względu na to, że problem został zgłoszony w poradni (sektor zdrowia), procedurę rozpoczęto od Kroku 2 – Diagnozy psychologicznej.
Etap diagnostyczny rozpoczął się od spotkania psychologa diagnosty z matką Oliwii. Przeprowadzono szczegółowy wywiad zawierający informację na temat przebiegu wczesnego rozwoju dziecka, struktury rodziny i specyfiki jej funkcjonowania, przeżywanych trudności i ważnych wydarzeń w życiu rodziny, które mogły mieć wpływ na rozwój nastolatki. Rozmowa dotyczyła również funkcjonowania Oliwii w szkole na różnych etapach edukacji oraz rozwoju kompetencji w obszarze funkcjonowania społecznego.
Matka jako powód zgłoszenia podała niepokojące zachowania córki związane z samookaleczeniami, które trwają od 3 lat, oraz podejmowanymi próbami samobójczymi. Opisała zachowania córki jako impulsywne, pełne niepokoju i napięcia. Jej uwagę zwracał fakt, że nastolatka jest wycofana, labilna emocjonalnie – nastrój i napęd potrafi się gwałtownie zmienić, np. od smutku do wybuchów złości czy ataków paniki. Niepokojące były również skargi, które docierały ze szkoły na temat jej zachowania: konflikty w relacjach rówieśniczych oraz w relacji z nauczycielami, utrudnianie prowadzenia lekcji, wagarowanie. Matka opisała córkę jako zdolną uczennicę, która nigdy nie miała trudności w nauce, podkreśliła jej szczególne zdolności w zakresie języka angielskiego.
Na kolejne spotkanie została zaproszona nastolatka. Przeprowadzono rozmowę na temat postrzegania przez nią własnych trudności oraz ich przyczyn. Nastolatka potwierdziła dokonywanie samookaleczeń od 4 lat – początkowo dokonywała nacięć skóry na udach, w ostatnim czasie również na rękach. Opisała, że podejmuje decyzję o samouszkodzeniu, kiedy przeżywa bardzo silne napięcie i czuje, że nie wytrzyma. Po dokonaniu samookaleczenia doświadcza poczucia ulgi i spokoju. Nastolatka opowiedziała również o trudnościach w relacjach rówieśniczych. Stwierdziła, że zawsze miała trudność w zawieraniu nowych znajomości, była wycofana i stroniła od ludzi. Aktualnie (w ostatnim roku) zaprzyjaźniła się z koleżanką i kolegą z klasy. Jako najtrudniejsze wydarzenie w ostatnim czasie podała rozstanie z chłopakiem. Potwierdziła, że nie mogła znieść tego, że znalazł sobie nową dziewczynę i dlatego podjęła dwukrotnie decyzję o zażyciu większej dawki leków w celach samobójczych.
Oliwia jest krytyczna wobec swojego działania, opisuje je jako impulsywne i nieprzemyślane. Fantazjuje o tym, że gdyby coś jej się stało, to inni (np. jej były chłopak, rodzice, nauczyciele) mieliby z tego powodu wyrzuty sumienia i zostaliby ukarani za wyrządzone krzywdy. Ma żal do matki, że musiała się nią zajmować, gdy ta zachorowała na nowotwór i depresję oraz do ojca, że „uciekł” do pracy za granicę i zwolnił się z obowiązku opieki, zostawiając wszystko na jej głowie.
Oliwia o nauczycielach wypowiadała się z pogardą. Opisuje ich jako niekompetentnych i niezainteresowanych, posiadających małą wiedzę i umiejętności w zakresie prowadzenia lekcji. Uważa, że jest przez nich źle traktowana, że nie stosują się do zaleceń lekarza psychiatry o zwolnieniu jej z odpowiedzi ustnych oraz że niedostatecznie dobrze zajmują się nią, kiedy przeżywa ataki paniki/histerii.
Mówiąc o swoich zasobach, Oliwia wspomniała, że nie ma trudności z nauką, a najlepsze wyniki uzyskuje w przedmiotach związanych z językami. Po skończeniu szkoły chciałaby wyjechać za granicę na studia lubi podróżować i poznawać inne kultury.
W wyniku ujawnienia trudności w funkcjonowaniu w szkole, psycholog diagnosta zlecił terapeucie środowiskowemu dzieci i młodzieży wizytę w szkole w celu zebrania informacji na temat funkcjonowania Oliwii (Krok 1). Terapeuta środowiskowy dim uzyskał potwierdzenie, że nastolatka nie ma trudności z nauką. Potwierdzony został również fakt, że szkoła zgłaszała rodzicom dokonywanie samookaleczeń. Wychowawca opowiedział o zachowaniach nastolatki, które naruszają normy i zasady: picie alkoholu na terenie szkoły, zażywanie substancji psychoaktywnych, wagarowanie (wychodzenie ze szkoły pod pretekstem złego samopoczucia), wszczynanie awantur z nauczycielami i rówieśnikami, wypowiadanie gróźb pod adresem nowej dziewczyny swojego byłego chłopaka, oczernianie jej i wyśmiewanie w Internecie, utrudnianie prowadzenia lekcji poprzez zachowania opozycyjno‑buntownicze (niewykonywanie poleceń nauczycieli, wychodzenie z lekcji bez uprzedzenia).
Wychowawca poinformował również, że współpraca z rodzicami nie układa się najlepiej. Matka uczennicy jest zaangażowana w sprawy córki, ale „bezkrytycznie przyjmuje jej perspektywę”, nie widząc manipulacyjnych i demoralizujących zachowań. Zarzuca szkole niestosowanie się do zaleceń lekarza psychiatry oraz niewłaściwe reagowanie na sytuacje zagrażające zdrowiu i życiu jej córki. Wychowawca, pedagog i psycholog szkolny ujawniają swoją bezradność wobec zaistniałej sytuacji i zastanawiają się nad zaleceniem trybu indywidualnego nauczania.
Etap diagnostyczny zakończył się spotkaniem zespołu leczącego i przydzieleniem roli Case Managera (opiekuna procesu zdrowienia – CM), opracowaniem oraz omówieniem Indywidualnego Planu Zdrowienia, w którym stwierdza się jednoczesne rozpoznanie występującego wysokiego nasilenia problemów internalizacyjnych (objawy depresji, lęku, poczucie wszechogarniającej pustki) oraz eksternalizacyjnych (zaburzenia zachowania, impulsywność, agresja), co pozwala na potwierdzenie diagnozy w kierunku nieprawidłowo kształtującej się osobowości. W Indywidualnym Planie Zdrowienia zalecono psychoterapię indywidualną pacjentki, poradnictwo psychologiczne dla rodziców oraz terapię środowiskową w szkole.
KROK 3: SESJA KOORDYNACJI
Do zespołu działającego na rzecz procesu zdrowienia nastolatki i wspierania jej rodziny CM, za zgodą rodziców, zaprosił przedstawicieli szkoły – wychowawcę klasy, psychologa szkolnego oraz pedagoga. Pierwsze spotkanie odbyło się na terenie szkoły i dotyczyło zebrania aktualnych informacji oraz omówienia postanowień zawartych w Indywidualnym Planie Zdrowienia.
Opracowano wspólnie procedurę postępowania w sytuacjach, gdy Oliwia doświadcza silnego napięcia i wychodzi z klasy. Ustalono, że procedurę z pacjentką szczegółowo omówi psychoterapeuta prowadzący psychoterapię indywidualną, a z matką zarówno CM, jak i wychowawca klasy. Psycholog szkolny w porozumieniu z dyrektorem szkoły miał zawiadomić nauczycieli uczących nastolatkę. Procedura zawierała informację o tym, że Oliwia ma poinformować nauczyciela prowadzącego lekcję o narastającym napięciu emocjonalnym, wówczas może opuścić klasę w celu jego zredukowania i uspokojenia się. Ustalono, że w opisanej sytuacji Oliwia udaje się do pielęgniarki szkolnej, pedagoga lub psychologa, a jeśli te osoby nie są w danym momencie dostępne do wicedyrektora szkoły. Ustalono również, że matka sprawuje kontrolę nad lekami przepisanymi przez lekarza psychiatrę i że Oliwia ma przy sobie jedną tabletkę leku, który powinna przyjmować doraźnie w takich sytuacjach. Nauczyciele prowadzący lekcje mają każdorazowo informować wychowawcę oraz psychologa o sytuacji, w której nastolatka wychodzi z lekcji. Każde zdarzenie, w którym Oliwia nie zachowa się zgodnie z procedurą jest uznawane jako nieusprawiedliwiona nieobecność na zajęciach szkolnych, o czym poinformowani zostają rodzice.
Podczas sesji koordynacji wspólnie ustalono, że należy dołożyć wszelkich starań, aby przełamać impas w relacji z rodzicami. Zaproponowano zorganizowanie sesji otwartego dialogu.
KROK 4: SESJA OTWARTEGO DIALOGU
Inicjatorem zorganizowania spotkania otwartego dialogu był opiekun procesu zdrowienia (CM). Przedstawił on w rozmowie z rodzicami swoje obawy związane z funkcjonowaniem Oliwii w szkole. Matka przyznała, że nie jest zadowolona ze współpracy i jej zdaniem pracownicy szkoły nie przejawiają dobrej woli, aby tę sytuację zmienić. Przyznała, że wspólnie z mężem obawiają się o wrzucenie nastolatki ze szkoły, co tylko pogorszy jej stan psychiczny (Oliwia nie zgadzała się na nauczanie indywidualne, chciała pozostać w klasie, żeby nie stracić relacji z przyjaciółmi).
Matka zgodziła się na spotkanie otwartego dialogu i postanowiła zaprosić: dyrektora szkoły, psychologa oraz wychowawcę klasy. Wśród przedstawicieli poradni znaleźli się: psycholog diagnosta, CM (i jednocześnie inicjator spotkania) oraz psychoterapeuta prowadzący psychoterapię indywidualną Oliwii. Po stronie sieci osobistej Oliwii w spotkaniu uczestniczyła jedynie matka – ojciec odmówił udziału, mimo, że termin dopasowano w taki sposób, by mógł w nim uczestniczyć. O poprowadzenie spotkania zostali poproszeni specjaliści pracujący w poradni, ale niezaangażowani bezpośrednio w proces leczenia pacjentki i nieposiadający szczegółowej wiedzy na temat sytuacji rodziny.
Spotkanie trwało w sumie 3 godziny i rozpoczęło się od nieporozumienia związanego ze zmianą godziny i krytycznych wypowiedzi dyrektorki szkoły pod adresem prowadzących sesję. Wyraźnie wyczuwalny był duży poziom napięcia i niepokoju u wszystkich uczestników oraz obawa o to, że spotkanie nie przyniesie żadnego efektu, a tylko pogłębi konflikt.
Po przedstawieniu zasad dialogu antycypującego i ustaleniu kolejności wypowiadania się, prowadząca spotkanie skierowała pierwsze pytanie do uczestników sieci osobistej:
Minął rok i sytuacja w waszej rodzinie jest dość dobra. Jak to wygląda z pani/pana punktu widzenia? Z czego cieszy się pani/pan najbardziej?
Każda z osób odpowiadała na to pytanie indywidualnie. Rozpoczęła matka, a następnie wypowiedziała się Oliwia.
Matka: Nie obawiam się już o życie mojej córki, mogę spokojnie spać, czuję spokój, cieszę się, że jej stan zdrowia się poprawia, coraz częściej widzę, jak się uśmiecha.
Oliwia: To ogromna ulga, gdy nie czuję napięcia, lęku i wszechogarniającej beznadziei, gdy nie dręczą mnie już myśli o popełnieniu samobójstwa. Mam dobre relacje, nikt mnie nie wytyka palcem, nie mówi, że jestem manipulantką, atencjuszką i że ciągle muszę robić jakąś dramę.
Po wypowiedziach uczestników sieci osobistej czuć wyraźny spadek napięcia wśród uczestników. Prowadząca zadaje drugie pytanie skierowane do rodziny:
Dzięki czemu był możliwy taki obrót sprawy? Co zrobiłaś/zrobiłeś oraz kto i jak cię w tym wsparł?
Matka: Wiedziałam, że nie mogę przestać walczyć, że nie mogę odpuścić i się załamać. Głównie zajmowałam się organizowaniem pomocy: psychiatra, terapia. Psychicznie wspierał mnie mąż – dużo rozmawialiśmy przez telefon – i moja matka, która była na miejscu.
Oliwia: Nie wiem w sumie, dlaczego jeszcze tu jestem. Myślę, że to duża zasługa moich przyjaciół, którzy mnie ratowali i do dziś wspierają, nie wiem, co bym bez nich zrobiła. Duże znaczenie ma też to, że rozpoczęłam terapię i jej nie zerwałam mimo, że były kryzysy.
Przypomnijcie sobie, czym niepokoiliście się rok temu i co zmniejszyło ten niepokój.
Matka: Bałam się o życie Oliwii i o to, że sobie z tym wszystkim sama nie dam rady. Zaczęło robić się spokojniej, gdy zaczęli pojawiać się ludzie, którzy chcieli zrozumieć i pomóc.
Oliwia: Rok temu bałam się, że mnie wywalą ze szkoły i że stracę kontakt z przyjaciółmi, a to już byłby koniec. Starałam się dobrze uczyć, żeby chociaż oceny mieć dobre i nie dawać nauczycielom powodu. Bałam się też, że nie wytrzymam na lekcjach, że mnie rozsadzi od środka, a nauczyciel nie pozwoli mi wyjść z klasy i że znowu wywiąże się z tego awantura.
Kolejny etap to pytania do sieci specjalistów:
Minął rok. Jak pani/pan słyszał/słyszała, rodzina (dziecko) ma się całkiem dobrze. Jak się pani/pan przyczyniła/przyczynił do tego pozytywnego rozwoju sytuacji i kto pani/panu w tym pomógł?
Wychowawczyni: Starałam się rozmawiać z Oliwią mimo, że często mnie atakowała. Próbowałam również rozmawiać z jej rodzicami. Myślę, że pomocne było to spotkanie. Więcej teraz rozumiem.
Psycholog: Wydaje mi się, że przyczyniłam się do poprawy sytuacji poprzez rozmowy z innymi uczniami w klasie Oliwii na temat konfliktu. Na szczęście udało się tę sytuację wyjaśnić, co spowodowało poprawę relacji miedzy uczniami Udało mi się nawiązać nić porozumienia z Oliwią. Zaczęła do mnie przychodzić, kiedy w szkole czuje się gorzej. Myślę, że pomocne było również zorganizowanie warsztatów w klasie wokół sytuacji konfliktowej.
Dyrektorka: Do poprawy sytuacji przyczyniło się nawiązanie współpracy z innymi specjalistami. Cieszę się, że mimo obaw, doszło do tego spotkania. Naszym osiągnięciem było też wypracowanie i wdrożenie procedury reagowania w sytuacji, kiedy Oliwia potrzebuje wyjść z klasy.
Psychoterapeuta: Do poprawy kondycji psychicznej Oliwii przyczynił się nasz wspólny wysiłek w kierunku regulowania emocji i zwiększania zdolności do rozumienia i komunikowania stanów, które Oliwia przeżywa. Nie byłoby to możliwe, gdyby nie współpraca z rodzicami i lekarzem psychiatrą.
Psycholog (CM): Jestem przekonana, że do poprawy sytuacji przyczyniło się zainicjowanie spotkania otwartego dialogu.
Czym się pani/pan niepokoiła/niepokoił rok temu i co zmniejszyło ten niepokój?
Wychowawczyni: Bałam się, że Oliwia swoim zachowaniem spowoduje, że stracę autorytet w oczach innych uczniów, że sytuacja wymknie się spod kontroli i zostanę z tym sama.
Psycholog: Obawiałam się o zaostrzający się konflikt z matką Oliwii. Mój niepokój dotyczył tego, że nie wiem, co się z nią dzieje i dlaczego nie chce nawiązać ze mną kontaktu. Bałam się, że robię coś nie tak, skoro nie mogę się z nią ani jej rodzicami porozumieć.
Dyrektorka: Rok temu bałam się, że na terenie szkoły wydarzy się tragedia i że sobie z tym psychicznie nie poradzę. Niepokoił mnie konflikt z rodzicami, obawiałam się złożą skargę do kuratorium. Wiedziałam, że w sytuacji zagrożenia życia nie zadziałała procedura i nie została wezwana karetka pogotowia – a powinna być wezwana. Bałam się, że Oliwia sobie coś zrobi i że nie będzie odpowiedniej reakcji. Pomagały rozmowy z kadrą pedagogiczną i upewnienie się, że nauczyciele wiedzą, jak powinni zachować się w takiej sytuacji.
Psychoterapeuta: Rok temu obawiałam się, że nie uda nam się w terapii opanować samookaleczeń i tendencji samobójczych. Obawiałam się, że siła impulsu jest nie do zahamowania. Wspierające były rozmowy ze specjalistami z zespołu oraz superwizja.
Psycholog (CM): Rok temu obawiałam się, że nie uda się nawiązać współpracy między rodziną a szkołą. Byłam przekonana, że bez przełamania impasu konflikt będzie się zaostrzał, a stan Oliwii będzie się pogarszał. Uzyskałam wsparcie od innych specjalistów pracujących w poradni, gdzie mogłam podzielić się swoimi obawami i wspólnie opracować plan działania.
Na zakończenie uczestnicy podzielili się swoimi emocjami i spostrzeżeniami. Najczęściej pojawiały się stwierdzenia dotyczące zrozumienia perspektywy i emocji innych uczestników spotkania, poczucia spokoju i nadziei, ale również obawy, czy przełamanie impasu będzie trwałą zmianą.
Zapisano również konkretne zadania do wykonania:
wdrożenie do końca procedury reagowania w sytuacji, gdy Oliwia potrzebuje wyjść z klasy;
odbycie rozmowy wyjaśniającej między wychowawczynią a mamą pacjentki;
odbycie rozmowy dyrektorki szkoły z nauczycielką matematyki, która nie respektuje zaleceń lekarskich;
zaplanowanie spotkania kontrolnego za 3 miesiące.
KROK 5: REALIZACJA ODDZIAŁAYWAŃ
W IPZ zostały zalecone następujące działania:
Psychoterapia indywidualna – proces trwał 25 sesji (7 miesięcy) z częstotliwością spotkań raz w tygodniu. Głównym celem była praca nad zrozumieniem przeżywanych stanów emocjonalnych w kontekście relacyjnym oraz praca nad mentalizacją i regulacją emocji. Ważnym obszarem, omawianym podczas terapii, były zagadnienia związane z funkcjonowaniem w szkole. W wyniku wdrożonych oddziaływań:
ustalenia granic zawartych w procedurze związanej z wychodzeniem nastolatki podczas lekcji w stanie silnego napięcia;
sesji otwartego dialogu, co pozwoliło na zrozumienie perspektywy i intencji pracowników szkoły;
omawiania emocji związanych z powstałymi ograniczeniami
doszło do zredukowania objawów. Stan napięcia w szkole pojawiał się coraz rzadziej, a po 2 miesiącach nie zanotowano takich sytuacji.
Poradnictwo psychologiczne – polegało na udzielaniu wsparcia rodzicom nastolatki. Odbywało się w miarę potrzeb. W sumie odbyły się 4 spotkania.
Terapia środowiskowa na terenie szkoły – główne działania dotyczyły sesji koordynacji, przekazywania sobie informacji i wskazówek odnośnie efektywności wprowadzanych oddziaływań oraz sesji otwartego dialogu, gdzie głównym celem było przełamanie impasu między rodziną a pracownikami szkoły.
KROK 6: PODSUMOWANIE I EWALUACJA
Spotkanie podsumowujące odbyło się po zakończeniu wszystkich oddziaływań, czyli po 9 miesiącach od przyjęcia zgłoszenia. Było ono poprzedzone sesją koordynacji i uzyskaniem informacji na temat funkcjonowania Oliwii w szkole. Nastolatka nie przeżywała już silnego napięcia, pod wpływem którego wychodziła w trakcie lekcji. Nawiązała również relacje z pedagogiem szkolnym, do którego chodziła sporadyczne w sytuacji gorszego nastroju. Sytuacja w klasie uległa poprawie – uczniowie zaprzestali wzajemnie się atakować, ale relacje były chłodne. Nastolatka uzyskała najlepszą średnią ocen w klasie na koniec roku szkolnego i została z tego powodu wyróżniona.
Cele psychoterapii indywidualnej zostały zrealizowane. Oliwia lepiej radziła sobie z regulowaniem emocji, przestała się samookaleczać, nie doświadczała myśli ani tendencji samobójczych.
Nowym obszarem do pracy, który się wyłonił w trakcie procesu psychoterapii, były zagadnienia związane z tożsamością seksualną oraz akceptacją własnego ciała, a także obawą przed wchodzeniem w bliskie relacje. Pojawił się również temat dotyczący procesu separacji w relacji z matką oraz obawy związane z wchodzeniem w dorosłe życie. Po 3 miesięcznej przerwie umówiono się na rozpoczęcie nowego cyklu terapeutycznego.