U góry protokołu znajduje się tabela, a w niej tytuł protokołu PROTOKÓŁ ODBIORU TECHNICZNEGO URZĄDZENIA WIERTNICZEGO lub SERWISOWEGO niepotrzebne skreślić Protokół podzielony jest na osiem części Pierwsza część Spisany w dniu: wykropkowane pole do wpisania daty Otwór: wykropkowane pole do wpisania nazwy otworu Miejscowość: wykropkowane pole do wpisania nazwy miejscowości Gmina: wykropkowane pole do wpisania nazwy gminy Powiat: wykropkowane pole do wpisania nazwy powiatu Województwo: wykropkowane pole do wpisania nazwy województwa Poczta: wykropkowane pole do wpisania miejscowości gdzie znajduje się poczta Współrzędne GPS: wykropkowane pole do wpisania współrzędnych GPS Okręgowy Urząd Górniczy w wykropkowane pole do wpisania miejscowości W związku z zakończeniem robót montażowych urządzenia wiertniczy lub serwisowy niepotrzebne skreślić Rodzaj/typ: wykropkowane pole do wpisania rodzaju ub typu usług Numer: wykropkowane pole do wpisania numeru robót Druga cześć Obecni: Przewodniczący Komisji Odbioru Technicznego wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwisko przewodniczącego Członkowie: punkt pierwszy Dokumentacja techniczno‑ruchowa wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt drugi Zakres elektryczny wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt trzeci Zakres mechaniczny wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt czwarty Zakres wiertniczy lub serwisowy niepotrzebne skreślić wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt piąty Zakres ochrony środowiska wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt szósty Zakres robót przygotowawczych i montażowych wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt siódmy Zakres BHP i ppoż. wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt ósmy Kierujący pracami wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt dziewiąty wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka trzecia część Komisja po zapoznaniu się z Planem Ruchu lub Projektem Robót niepotrzebne skreślić, stwierdza, że urządzenie wiertniczy lub serwisowy niepotrzebne skreślić oraz zaplecze techniczne i socjalne zostały skompletowane zgodnie z Planem Ruchu lub Projektem Robót niepotrzebne skreślić oraz dokumentacją urządzenia. Czwarta cześć Stwierdzone usterki i zalecenia Komisji Kolaudacyjnej: wykropkowane pole do wypisania stwierdzonych usterek, oraz innych zaleceń komisji kolaudacyjnej Piąta część Do usunięcia usterek zobowiązany jest: wykropkowane pole do wpisania danych osoby zobowiązanej do usunięcia usterek w terminie do dnia: wykropkowane pole do wpisania terminu w postaci daty dzień miesiąc i rok Część szósta Na miejscu stwierdzono wykonanie robót zgodnie z obowiązującymi przepisami, w tym przepisami wewnętrznymi wydanymi przez Kierownika Ruchu Zakładu Górniczego. Urządzenie wiertnicze*/serwisowe* oraz składniki tymczasowego zaplecza socjalno‑technicznego są bezpieczne pod względem BHP, ppoż. Oraz ochrony środowiska i można je eksploatować w stanie jakim zostały zmontowane i odebrane z uwzględnieniem uwag zawartych w punkcie IV niniejszego protokołu. Na podstawie komisyjnego sprawdzenia prawidłowości zmontowania urządzenia wiertniczy lub serwisowy niepotrzebne skreślić , zaplecza socjalnego i technicznego, Przewodniczący Komisji Odbioru Technicznego wnioskuje o zezwolenie na ruch urządzenia wiertniczy lub serwisowy niepotrzebne skreślić z dniem wykropkowane pole do wpisania daty dnia oraz po usunięciu usterek wymienionych w punkcie czwartym niniejszego protokołu. Na tym protokół zakończono i podpisano. Część siódma Obecni: Przewodniczący Komisji Odbioru Technicznego wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwisko przewodniczącego Członkowie: punkt pierwszy Dokumentacja techniczno‑ruchowa wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt drugi Zakres elektryczny wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt trzeci Zakres mechaniczny wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt czwarty Zakres wiertniczy lub serwisowy niepotrzebne skreślić wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt piąty Zakres ochrony środowiska wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt szósty Zakres robót przygotowawczych i montażowych wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt siódmy Zakres BHP i ppoż. wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt ósmy Kierujący pracami wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka punkt dziewiąty wykropkowane pole do wpisania imienia i nazwiska członka Część ósma Stwierdzone przez Komisję Odbioru Technicznego usterki zostały usunięte wykropkowane pole na datę o podpis osoby kierującej pracami napis pod wykropkowanym polem data i podpis osoby kierującej pracami