Usprawnianie po zaprotezowaniu
Usprawnianie pacjenta z protezą w obrębie kończyny dolnej i górnej wymaga kontynuacji wykonywania ćwiczeń, które zostały nauczane we wczesnym okresie rehabilitacji po amputacji, oraz nauki posługiwania się protezą w warunkach życia codziennego. Ogólne cele usprawniania pacjenta z protezą obejmują:
utrzymanie lub poprawa zakresów ruchu w zachowanych stawach kikuta,
zapobieganie zmniejszeniu masy i siły mięśniowej,
zapobieganie powstawaniu przykurczy,
nauka pionizacji, lokomocji w protezie, sterowania protezą,
uzyskanie maksymalnej samodzielności chorego.
Wczesne usprawnianie narządu ruchu pacjenta z protezą w obrębie kończyny dolnej (amputacja na poziomie uda i podudzia)
Dobór protezy jest bardzo ważnym elementem indywidualnego zaopatrzenia pacjenta, które technik realizuje w oparciu o zalecenia lekarza specjalisty, analizę stanu pacjenta, jego potrzeb oraz oczekiwań. Wybór leja, zawieszenia i komponentów protezy mają kluczowe znaczenie dla uzyskania najlepszego wyniku końcowego.
Trening funkcjonalny jest dostosowany do wybranej protezy i ma na celu nauczenie osoby po amputacji bezpiecznego użytkowania protezy, tak aby osiągnąć swój maksymalny potencjał funkcjonalny i uzgodnione cele. Jednak kluczowy czynnikiem rehabilitacji jest aktywny udział osoby po amputacji. Pozytywna motywacja i wysoki stopień samodzielności może również wnieść istotny wkład w ostateczny efekt rehabilitacji.
Proces rehabilitacji nie koncentruje się wyłącznie na kikucie i protezie, ale powinien również uwzględniać ogólną sprawność organizmu.
Poniżej przedstawione są etapy ćwiczeń na przykładzie amputacji na poziomie uda. Ćwiczenia te mają również zastosowanie przy zaprotezowaniu amputowanych na poziomie podudzia czy przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym.
Zakładanie protezy
Jednostronna amputacja powyżej lub poniżej stawu kolanowego umożliwia zakładanie protezy zarówno w pozycji siedzącej, jak i stojącej. W zależności od tego, z jakich elementów będzie zbudowana dana proteza, najbardziej właściwe mogą być różne sposoby jej zakładania. Etap nauki posługiwania się protezą rozpoczyna się od zakładania i ściągania protezy.
Pionizacja i utrzymywanie równowagi
Szybkie chodzenie z protezą jest ważne dla utrzymania motywacji i poczucia własnej wartości osoby po amputacji. Jednak próba osiągnięcia tego zbyt szybko, bez zapewnienia wystarczającej ilości czasu na nauczenie się, jak obciążać protezę i uzyskanie dobrej równowagi, przyniesie efekt przeciwny do zamierzonego. Wstawanie i siadanie, utrzymywanie równowagi, a następnie poruszanie się powinno być wykonywane przy specjalnych barierkach lub środkach pomocniczych, takich jak balkonik lub kule. Pomoce ortopedyczne można odstawić dopiero w momencie nabrania pewności oraz wyczucia w posługiwaniu się protezą.
Celem ćwiczeń jest umożliwienie osobie po amputacji pełnego obciążania protezy. Bez tego treningu osoba po amputacji będzie wykazywać szereg odchyleń w chodzie. Podczas ćwiczeń ważne jest, aby zwracać uwagę na informację zwrotną dotyczącą pojawiania się dolegliwości bólowych i samopoczucia pacjenta.
Ćwiczenia równoważne powinno się rozpocząć już przed zaprotezowaniem chorego na etapie wstępnego dopasowania protezy, w pozycji stojącej przy asekuracji balkonika/kul lub na piłce gimnastycznej. Ćwiczenia te jednak powinny być kontynuowane na etapie treningu chodu z protezą, aby w dalszym ciągu poprawiać propriocepcję mięśniową. Celem tych ćwiczeń jest zwiększenie stabilności kończyny zdrowej. Stopień trudności ćwiczeń równoważnych powinien być stopniowo zwiększany. Fizjoterapeuta powinien być pomysłowy i kreatywny. Ćwiczenia można wykonywać zarówno z protezą, jak i bez niej, w pozycji siedzącej lub stojącej. Początkowo należy korzystać z stabilnego podłoża, a następnie przechodzić do niestabilnego, z pomocą przyborów (piłek, taśm elastycznych) wykorzystując różne gry i zabawy.
Przykłady ćwiczeń z protezą
Trening chodu
Pierwszy krok jest ważny, a osoby po amputacji powinny zrozumieć, jak i od czego się zaczyna. Na wszystkich poziomach amputacji ruch i kontrola miednicy odgrywają kluczową rolę, dlatego należy zwrócić na nią szczególną uwagę. Wraz ze wzrostem liczby wykonywanych kroków, osoby po amputacji powinny skoncentrować się na symetrii kroku i rytmie chodu. Niektóre ćwiczenia mogą być bardzo wymagające pod względem energetycznym, na przykład dla osób po amputacji kości udowej schodzenie po schodach. Nie oznacza to jednak, że należy ich całkowicie unikać, ponieważ są bardzo ważne ale należy zaakceptować fakt, że osoby po amputacji będą szukać mniej wymagających sposobów poruszania się w swoim codziennym życiu.
Przykładowe etapy treningu chodu
Trening funkcjonalny
Wraz z postępem rehabilitacji, należy ograniczyć pomoce – zarówno te ortopedyczne, jak i samej osoby fizjoterapeuty, tak aby pacjent, kiedy już będzie czuł się pewnie, chodził samodzielnie. Najczęstsze czynności, które chory będzie musiał się prędzej czy później nauczyć obejmują korzystanie ze schodów, nierównych powierzchni, ramp i wzniesień, chodzenie bokiem, chodzenie tyłem, skręcanie i zmianę kierunku, kucanie, upadanie, wstawanie z podłogi i bieganie. Należy pamiętać jednak, aby nauka czynności codziennych była dostosowana do potrzeb chorego.
Przykładowe etapy treningu funkcjonalnego
Poza ćwiczeniami czynności dnia codziennego, należy kontynuować ćwiczenia wzmacniające i rozciągające kończynę protezową oraz kończynę dolną zdrową, tułów i kończyn górnych. Chory powinien zaopatrzyć się w różnego rodzaju przybory do ćwiczeń np. piłki, taśmy elastyczne, oporowe lub hantelki. Kikut uda lub podudzia w dalszym ciągu narażony jest na powstawanie przykurczy mięśniowych i deformacji w stawach, dlatego gimnastyka powinna być nieodzownym elementem dnia codziennego.
Wczesne usprawnianie narządu ruchu pacjenta z protezą w obrębie kończyny górnej (amputacja na poziomie ramienia i przedramienia)
Teoretycznie proteza kończyny górnej powinna idealnie kompensować utratę precyzyjnych, skoordynowanych ruchów ręki, zapewniać czucie dotyku i proprioceptywne oraz mieć estetyczny wygląd. Jednak nie żyjemy w idealnym świecie i nieuchronnie trzeba iść na kompromisy. Czucie dotykowe jest wyzwaniem, dla którego nie ma jeszcze rozwiązania. W przypadku osób po amputacji jednostronnej zaleca się wykonywanie precyzyjnych, zręcznych ruchów pozostałą kończyną zdrową, nawet jeśli jest to ręka niedominująca.
Ponadto, czynności takie jak pisanie wymagają ponownego nauczenia się. To sprawia, że zasadnicze funkcjonalne przywrócenie ruchów kończyny po amputacji i stworzenie odpowiedniego wyglądu kosmetycznego pozostają dwoma podstawowymi wyzwaniami, przed którymi stoi cały zespół rehabilitacyjny.
Usprawnianie chorego po amputacji w obrębie kończyny górnej różni się od całego procesu usprawniania amputowanego w obrębie kończyny dolnej. Oczywiście, ważny jest poziom amputacji, jednak dużo istotniejszym elementem jest rodzaj protezy, w którą zostanie zaopatrzony pacjent. Protezy kończyny górnej można podzielić na:
bierne (protezy kosmetyczne lub funkcjonalne),
aktywne,
mechaniczne sterowanie (protezy kinetyczne, robocze) – wykorzystuje siłę mięśniową obręczy barkowej i kikuta poprzez system zawieszenia na pasach lub linkach;
elektryczne sterowanie (protezy mioelektryczne, bioniczne) – działa dzięki elektrodom umieszczonym w różnych mięśniach i wysyłanym impulsom elektrycznym;
bioniczne.
Protezy kosmetyczne zaspokajają przede wszystkim potrzeby estetyczne poprzez odwzorowanie wyglądu, kształtu zdrowej kończyny. Dodatkowo mogą pełnić rolę wspomagającą w codziennym funkcjonowaniu pacjenta, np. jako punkt oparcia czy podtrzymania przedmiotu. Palce dłoni kosmetycznej można modelować zdrową ręką i wykonać rodzaj uchwyty do utrzymania np. niewielkiej torebki. Przykładem protezy biernej wyposażonej w mechanizm funkcjonalny jest proteza kosmetyczna ramienia wykonana na bazie konstrukcji modularnej (Rycina 22.). Czynności ruchowe stawu łokciowego (zgięcie, zablokowanie, zwolnienie blokady) uzyskuje się przy pomocy zdrowej ręki.
Protezy aktywne, w których mechanizmy funkcjonalne uruchamiane są za pomocą energii pozyskanej z układu protezowego utworzonego przez siłę mięśniową oraz system zawieszenia, nazywane są mechanicznymi, kinetycznymi lub roboczymi. Dzięki takim rozwiązaniom pacjent obsługuje staw łokciowy oraz końcówkę roboczą (Rycina 23‑27.).
Rodzaje końcówek roboczych
Protezę dostosowaną do swoich potrzeb pacjent może wykorzystywać w sytuacjach dnia codziennego (Rycina 28a‑28d.).
Usprawnianie chorego z protezą kosmetyczną i aktywną opiera się na:
ćwiczeniach wzmacniających mięśnie kikuta, obręczy barkowej oraz tułowia,
ćwiczeniach rozciągających – zapobiegających przykurczom mięśniowym i deformacjom stawowym (na poziomie przedramienia – zgięciowy przykurcz stawu łokciowego, na poziomie ramienia – odwiedzeniowy przykurcz przy krótkim kikucie ramienia).
Ćwiczenia wspomogą pacjenta w trakcie przygotowania i późniejszego użytkowania protezy. Przed przystąpieniem do treningu funkcjonalnego, pacjent powinien być poinstruowany na temat budowy, działania, funkcjonalności, użyteczności oraz przeznaczenia protezy. Następnie należy upewnić się, że proteza jest dobrze dopasowana, a jej elementy działają w zadowalający sposób. Najlepszy efekt przynosi wspólna ocena z pacjentem, technikiem oraz fizjoterapeutą. Po wstępnych czynnościach pacjent powinien nauczyć się samodzielnie zakładać i zdejmować protezę (Rycina 29.).
Formuła zakładania i zdejmowania protezy nie jest skomplikowana i użytkownik po kilku próbach powinien sobie z nią poradzić.
Trening użytkowania protezy jest najtrudniejszym i najbardziej długotrwałym etapem procesu rehabilitacji. Usprawnianie chorego z protezą aktywną wymaga zaangażowania w naukę sterowania ręką protezową (u chorego z amputacją na poziomie ramienia i przedramienia) oraz przegubem łokciowym (u chorego z amputacją na poziomie ramienia), szczególnie że im wyższy jest poziom amputacji, tym pacjentowi trudniej obsługiwać końcówkę roboczą. Poprzez wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za sterowanie protezą oraz naukę odpowiednich ruchów w posługiwaniu się protezą, pacjent wykorzystuje jej funkcjonalność i adaptuje ją do własnych potrzeb.
Z tego względu ważnymi ruchami, wymagającymi ćwiczeń dla amputacji na poziomie przedramienia z zawieszeniem ósemkowym, w celu otwarcia końcówki roboczej (Rycina 30.) są odwodzenie łopatek (protrakcja barku) lub zginanie ramienia (wysunięcie kikuta do przodu). Wykonany ruch napręży linkę sterującą, co pozwala otworzyć końcówkę roboczą. Cofnięcie łopatek lub protezy zwolni naciąg linki, a końcówka zamknie się samoczynnie.
Dla amputacji na poziomie ramienia, sterowanie protezą odbywa się za pomocą zawieszenia np. trójcięgłowego (Rycina 31.). Praca ręki protezowej i stawu łokciowego odbywa się za pomocą trzech linek. Jedna odpowiada za ruchy ręki, którą uruchamia się analogicznie jak w protezie przedramienia. Drugą linką dokonuje się zablokowania i uwolnienia stawu łokciowego poprzez unoszenie i cofnięcie do tyłu głowy. Trzecie cięgło steruje ruchami zgięciowo‑wyprostnymi stawu łokciowego za pomocą ruchu zgięcia kikuta. W zależności od potrzeby pacjent wykonuje pojedyncze ruchy albo łączone, np. zgięcie łokcia i zablokowanie w żądanej pozycji.
1 – linka odpowiedzialna za ruch zablokowania i odblokowania stawu łokciowego,
2 – linka sterująca w stawie łokciowym ruchami zgięciowo‑wyprostnymi,
3 – linka obsługująca końcówkę roboczą w zakresie otwierania i zamykania,
4 – osłona bowdenowska dla cięgła nr 3.
Oprócz stosowania usprawniania w celu wykorzystania potencjału protezy pacjent może dodatkowo ćwiczyć nad:
Rozszerzaniem klatki piersiowej – ruch ten należy ćwiczyć poprzez głęboki wdech, maksymalnie rozszerzając klatkę piersiową, a następnie powoli się rozluźniając. Ekspansja klatki piersiowej może być wykorzystana na różne sposoby w przypadku amputacji w obrębie kończyny górnej.
Zgięciem/prostowaniem łokcia. Bardzo ważne jest poinstruowanie osoby po amputacji na poziomie przedramienia, aby utrzymywała pełny zakres ruchu w stawie łokciowym. Taki zasięg pozwoli mu dotrzeć do wielu obszarów ciała bez zbędnego nadwyrężania czy specjalnych modyfikacji protezy.
Zgięciem/prostowaniem oraz ruchami obrotowymi w stawie ramiennym w celu utrzymania jego sprawności i dalszej pracy z protezą.
Pronacją/supinacją przedramienia – w przypadku długiej amputacji na poziomie przedramienia równie ważne jest utrzymanie jak największej pronacji i supinacji. Umożliwi to osobie po amputacji ustawienie ręki protezowej w wybranym przez siebie miejscu bez pomocy ręki zdrowej. Jeśli osoba po amputacji zachowała ponad 50% przedramienia, zachowany jest pewien stopień pronacji i supinacji przedramienia.
Ćwiczeniami koordynacji ruchów, które wspomogą pacjenta w uzyskaniu automatyzacji i pewności w posługiwaniu się protezą.
Indywidualna akceptacja i użytkowanie protezy zależy od motywacji pacjenta, jakości wykonywanych zadań i czynności oraz co ma kluczowe znaczenie, doświadczenia i zaangażowania terapeuty. Niezwykle ważne jest, aby uświadomić osobie po amputacji jednostronnej, że jej proteza będzie odgrywać niedominującą rolę funkcjonalną. Ręka protezowa jest najbardziej przydatna do czynności związanych z przytrzymaniem i stabilizowaniem przedmiotów, podczas gdy zdrowa kończyna wykonuje czynności związane z chwytaniem precyzyjnym. Nieuzasadnione jest oczekiwanie, że proteza przejmie więcej niż 30% całkowitej funkcji zadania w jednostronnych czynnościach kończyny górnej. Zdrowa ręka zawsze będzie dominować we wszystkich wykonywanych czynnościach. Terapeuta musi być realistą i przekonać pacjenta, aby postrzegał protezę, jako „pomocnika”. Właściwym jest trenowanie wspomnianych już czynności dnia codziennego, które są użyteczne i celowe. Należy dążyć do realistycznych sytuacji, aby dana osoba automatycznie używała protezy, gdy wykonuje czynność w swojej codziennej rutynie. Szczególnie trudne jest to w sytuacji amputacji obustronnych (Rycina 32.).
Do grupy protez czynnych należą również protezy mioelektryczne, za których sterowanie odpowiada zewnętrzne źródło energii. Napięcie mięśni wywołuje sygnały mioelektryczne, które wychwytywane są przez elektrody (znajdujące się w leju protezowym w bezpośrednim kontakcie ze skórą kikuta) i przetwarzane oraz wzmacniane przez układ elektroniczny. Dzięki pozyskanej energii mogą pracować mechanizmy funkcjonalne m.in.: ręka i hak roboczy, nadgarstek, przegub łokciowy. Przed zaprotezowaniem bada się potencjały mięśniowe przy użyciu np. miotestera (Rycina 33.).
W związku, z czym w usprawnianie pacjenta włącza się również aktywizację grup mięśniowych np. zginaczy i prostowników dla amputacji przedramienia, a dla protez ramienia najczęściej mięśni dwugłowego i trójgłowego ramienia. Tak, aby uzyskać sygnały mioelektryczne odpowiedniej wielkości i pozbawione zakłóceń. Dla ułatwienia można operować równolegle kikutem i zdrową ręką (Rycina 34.).
Motywację pacjenta można zwiększyć poprzez włączenie do ćwiczeń ręki protezowej (Rycina 35.).
Pacjent, obserwując prace ręki protezowej ma większą kontrolę nad uzyskaniem czystego sygnału, dzięki któremu przy skurczu zginaczy ręka zamyka się, a przy napinaniu prostowników zostaje otwarta.
Zastosowanie w protezie nadgarstka sterowanego bioelektrycznie umożliwia wykonywanie ruchów rotacyjnych dłoni. Wówczas jednoczesne napięcie zginaczy i prostowników przełącza układ sterowania na pracę nadgarstka. Po tej zmianie jedna grupa mięśni odpowiada za nawrócenie, druga za odwrócenie ręki. Protezę w wersji typowo roboczej można wyposażyć dodatkowo w elektrochwyt, który uruchamiany jest analogicznie jak ręka protezowa (Rycina 36.).
Obecnie dzięki zaawansowanym technologiom w protezach bioelektrycznych stosuje się bioniczne ręce protezowe. Poprzez możliwość intuicyjnego sterowania odwzorowuje ona naturalne ruchy ręki wraz z ruchami precyzyjnymi. Dla amputacji w obrębie ramienia stosuje się również protezy z wykorzystaniem potencjałów mioelektrycznych. Oprócz ręki protezowej w konstrukcję protezy włącza się łokieć elektroniczny (Rycina 37.).
Całość obsługiwana jest również dwoma elektrodami odbierającymi sygnały z mięśnia dwugłowego i trójgłowego ramienia. Użytkownik natomiast w miarę potrzeb przełącza sterowanie na rękę albo łokieć, najczęściej za pomocą sygnału kokontrakcji i/lub podtrzymania sygnału z elektrody otwarcia. Pełne wykorzystanie potencjału protez zarówno bionicznych jak i bioelektrycznych wymaga przygotowania oraz niejednokrotnie długiego treningu pacjenta. Wewnętrzne i zewnętrzne źródła sił sterujących protezą ramienia można połączyć w konstrukcji protezy hybrydowej. W tym układzie łokieć jest przegubem mechanicznym, a ręka protezowa ma sterowanie mioelektryczne. Proteza nadal musi mieć zawieszenie, ale najczęściej uproszczone, którym pacjent posługuje się w zakresie funkcjonowania łokcia i przedramienia. Protezy hybrydowe są stosowane szczególnie w przypadkach wysokich amputacji ramienia oraz amputacji obustronnych, co nie wyklucza zaopatrzenia w tego typu protezę innych poziomów odjęcia kończyny w obrębie ramienia. Niejednokrotnie wynika to z ograniczeń finansowych. Stosowanie komponentów zaawansowanych technologicznie przekłada się na wysoką cenę protezy. Wobec czego pacjenci nierzadko, mając ograniczony wybór, decydują się na zastosowanie tylko ręki protezowej bioelektrycznej.
Jednak bez względu na rodzaj zastosowanej protezy to od pacjenta zależy zakres jej stosowania i pełnego wykorzystania w domu czy w pracy zawodowej. Praca włożona we wczesne usprawnianie nie tylko ogólne, ale również dedykowane danej amputacji ułatwi posługiwanie się protezą i podniesie, jakość życia pacjenta.
Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści