Postępowanie powypadkowe
Obowiązki pracodawcy związane z wypadkiem w miejscu pracy
Obowiązki pracodawcy związane z wypadkiem w miejscu pracy określa Kodeks Pracy.
Zgodnie z nim pracodawca jest zobowiązany:
powołać zespół powypadkowy;
niezwłocznie zawiadomić właściwego okręgowego inspektora pracy i prokuratora o śmiertelnym, ciężkim lub zbiorowym wypadku przy pracy oraz o każdym innym wypadku, który wywołał wymienione skutki, mającym związek z pracą, jeżeli może być uznany za wypadek przy pracy;
prowadzić rejestr wypadków przy pracy;
przechowywać przez 10 lat protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, wraz z pozostałą dokumentacją powypadkową;
ponosić koszty związane z ustalaniem okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy.
Skład zespołu powypadkowego
W świetle obowiązujących przepisów Kodeksu Pracy i Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy okoliczności i przyczyny wypadków ustala zespół dwuosobowy powołany przez pracodawcę. Skład zespołu powypadkowego zależy od wielkości zakładu pracy i obowiązku tworzenia służby BHP (więcej o tym, kiedy pracodawca musi utworzyć służbę BHP, można dowiedzieć się z Kodeksu Pracy – Rozdział X art. 237).
W skład zespołu wchodzi pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy oraz społeczny inspektor pracy. W zakładzie pracy, w którym nie ma obowiązku tworzenia służby bezpieczeństwa i higieny pracy, w skład zespołu powypadkowego zamiast pracownika służby bezpieczeństwa i higieny pracy wejdzie pracodawca lub pracownik, któremu pracodawca dodatkowo powierzył wykonywanie zadań służby bezpieczeństwa i higieny pracy albo specjalista spoza zakładu pracy.
Natomiast u pracodawcy, u którego nie działa społeczna inspekcja pracy, w skład zespołu powypadkowego, jako członek zespołu powypadkowego, wejdzie pracownik posiadający aktualne zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy. Jeśli pracodawca zatrudnia małą liczbę pracowników i nie może dopełnić obowiązku tworzenia zespołu powypadkowego w składzie dwuosobowym, zespół taki tworzą pracodawca i specjalista spoza zakładu pracy.
Dokumentacja powypadkowa
Ważnym elementem jest poprawnie wypełniona dokumentacja powypadkowa. Jakie dokumenty powinny się znaleźć w dokumentacji powypadkowej. Kto i w jakim czasie powinien je wypełnić, opisuje poniższa tabela.
Nazwa dokumentu obowiązkowego w postępowaniu powypadkowym | Osoba/osoby odpowiedzialna za wypełnienie dokumentu | Kiedy należy wypełnić dokument | Kolejność wypełniania dokumentów |
|---|---|---|---|
Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika | poszkodowany pracownik | Bez zbędnej zwłoki po wystąpieniu wypadku. | 1 |
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem | poszkodowany zleceniobiorca | Bez zbędnej zwłoki po wystąpieniu wypadku. | 1 |
Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy i z pracy | poszkodowany pracownik | Bez zbędnej zwłoki po wystąpieniu wypadku. | 1 |
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy | zespół powypadkowy | Do 14 dni od zgłoszenia wypadku. | 2 |
Karta wypadku | płatnik składek ZUS | Po sporządzeniu i zatwierdzeniu karty wypadku wraz z załącznikami. | 3 |
Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy | płatnik składek ZUS | Po sporządzeniu i zatwierdzeniu karty wypadku w drodze do pracy i z pracy. | 3 |
Statystyczna karta wypadku GUS | pracodawca | Część I karty powinna być przekazana w terminie do 15 dnia roboczego miesiąca, następującego po miesiącu zatwierdzenia protokołu powypadkowego. Część II (uzupełniająca) powinna być przekazana w terminie do 6 miesięcy od dnia zatwierdzenia protokołu. | 4 |
Wzory aktualnych dokumentów można pobrać również ze strony Państwowej Inspekcji Pracy (dostęp: 13.05.2021).
Zgłoszenie wypadku
Druki zgłoszenia wypadku przy pracy zawierają te same treści, zarówno w przypadku gdy mamy do czynienia z pracownikami zatrudnionymi na podstawie umowy o pracę, jak i w przypadku gdy sprawa dotyczy pracowników zatrudnionych na podstawie umowy zlecenia. Wskazane dokumenty powinna wypełnić i podpisać osoba poszkodowana.
Zgłoszenia powinny zawierać:
miejscowość i datę sporządzanego zgłoszenia;
imię i nazwisko osoby poszkodowanej;
nazwę i adres zakładu pracy, gdzie doszło do wypadku przy pracy;
informację, w którym dniu (dokładna data – dzień‑miesiąc‑rok) doszło do wypadku;
szczegółowy opis, w jakich okolicznościach doszło do zdarzenia, z podaniem przyczyny i miejsca wypadku;
informację, kto był świadkiem wypadku przy pracy – należy podać imiona i nazwiska oraz adresy zamieszkania świadków zdarzenia;
załączniki w postaci dokumentacji medycznej potwierdzające uraz.
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy to jeden z ważniejszych dokumentów w postępowaniu powypadkowym. Jest to dokument, który zawiera ustalone przyczyny i okoliczności wypadku.
W dokumencie należy wskazać:
skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu);
kwalifikację prawną wypadku (wypadek przy pracy, wypadek traktowany na równi z wypadkiem przy pracy) wraz z uzasadnieniem;
rodzaj wypadku: indywidualny, zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy;
wnioski i zalecane środki profilaktyczne.
Protokół musi być podpisany przez zespół powypadkowy oraz poszkodowanego pracownika lub członka rodziny.
Załącznikami do protokołu są między innymi:
wyjaśnienia poszkodowanego;
informacja uzyskana od świadka wypadku zgodnie z Rozp. Rady Ministrów z dnia 1 lipca 2009 r. w sprawie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy;
opinie lekarzy lub innych specjalistów, czyli dokumentacja medyczna;
szkice lub fotografie miejsca wypadku.
Dokumentacja medyczna musi zawierać co najmniej:
nazwisko i imię (imiona) osoby poszkodowanej;
datę urodzenia;
oznaczenie płci;
adres zamieszkania;
nr PESEL (osoby, które nie posiadają nr PESEL, podają nr dokumentu tożsamości);
oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której tych świadczeń udzielono;
opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
datę sporządzenia dokumentacji medycznej.
Zakład opieki zdrowotnej ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną: pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, osobie upoważnionej przez pacjenta oraz upoważnionym organom.
Karty wypadku
Karta wypadku to dokument sporządzany przez płatnika składek. Wypełniany jest dla osób, które zostały poszkodowane i wykonują prace na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenie, umowy o świadczenie usług.
Karta podzielona jest na sekcje:
dane identyfikacyjne płatnika (m.in.: NIP, REGON, PESEL);
dane poszkodowanego (m.in.: imię nazwisko, data i miejsce urodzenia, tytuł ubezpieczania);
informacje o wypadku (m.in.: data i godzina wypadku, opis wypadku, informacja o długości zwolnienia lekarskiego, z uwzględnieniem daty jego rozpoczęcia i zakończenia, świadkowie);
pozostałe informacje (m.in.: informacja, kiedy i gdzie sporządzono kartę wypadku, załączniki).
Prawidłowo wypełniona karta wypadku jest podstawą do wypłacenia świadczenia chorobowego i/lub ewentualnej renty.
Statystyczna karta wypadku
Statystyczna karta wypadku jest przekazywana przez pracodawcę do Głównego Urzędu Statystycznego. Jest sporządzana na podstawie protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.
Zadania zespołu powypadkowego
Do zadań zespołu powypadkowego należy między innymi:
dokonanie oględzin miejsca wypadku;
zbadanie warunków i innych okoliczności, które mogły doprowadzić do wypadku;
sporządzenie dokumentacji fotograficznej i rysunkowej z miejsca wypadku;
wysłuchanie zeznań poszkodowanego (jeśli stan zdrowa na to pozwala);
wysłuchanie zeznań świadków wypadku;
zgromadzenie innych dowodów wypadku;
zasięgniecie opinii lekarza oraz innych specjalistów;
dokonanie klasyfikacji wypadków;
określenie działań i środków zapobiegawczych przed kolejnymi wypadkami przy pracy.
Badanie przyczyn wypadku
Ustalając przyczyny wypadku, należy określić czynniki techniczne (T), organizacyjne (O) lub ludzkie (L), które były przyczyną zdarzenia.
Metoda ustalania tego, co zawiodło w technice, organizacji i na ile zawiódł człowiek należy do najpopularniejszych metod badania wypadków przy pracy. Aby nie pomylić się w określaniu przyczyn wypadku, warto przyjrzeć się poniższym schematom.




Kolejną metodą do ustalenia przyczyn wypadków może być drzewo przyczyn. Tworzenie drzewa przyczyn rozpoczynamy od zdarzenia wypadkowego (urazu) i przesuwamy się w prawą stronę, definiując przyczyny, łącząc fakty, tworząc logiczny ciąg zdarzeń. Drzewo przyczyn obrazują poniższe schematy.




Schematy te za każdym razem dostosowujemy do wypadków, dla których chcemy określić przyczyny.
Formułowanie zaleceń powypadkowych
Każdy wypadek przy pracy wymaga dogłębnej analizy ze strony zespołu powypadkowego, a także właściwego określenia działań profilaktycznych, które zapewnią, że podobne wydarzenia nie powtórzą się w przyszłości. Bardzo ważne pytanie przy formułowaniu działań profilaktycznych, na które zespół powypadkowy musi umieć odpowiedzieć brzmi: „Jakie działania profilaktyczne są potrzebne?”. Należy ustalić, czy podobne zagrożenie lub sytuacja mogą wystąpić w innych miejscach w zakładzie pracy, w którym doszło do wypadku. Następnie należy przeanalizować podobne wypadki lub zdarzenia potencjalnie wypadkowe, jakie miały miejsce w zakładzie pracy. Działania profilaktyczne należy ustalić w kolejności, rozpoczynając od tych działań, które muszą być wdrożone w krótkim czasie, a następnie wskazać na te, które wymagają więcej czasu lub nakładu środków.
Przekazanie dokumentacji powypadkowej
Ostateczną wersję dokumentacji powypadkowej, zaakceptowaną przez pracodawcę, należy przekazać do ZUS (Zakładu Ubezpieczeń Społecznych) oraz towarzystwa ubezpieczeniowego.
Jeżeli chodzi o dokumenty, które należy przekazać do ubezpieczyciela, to mogą się one różnić w zależności od tego, w którym towarzystwie ubezpieczeniowym była wykupiona polisa. Podstawą do wypłacenia odszkodowania będzie wniosek o wypłatę odszkodowania i dokumentacja medyczna. Ubezpieczyciel może poprosić o informację o kosztach leczenia, rehabilitacji, utraconych zarobków itp. Każde towarzystwo ubezpieczeniowe indywidualnie podchodzi do spraw osób ubezpieczonych od nieszczęśliwych wypadków.
Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści
![Grafika przedstawia szablon dokumentu zgłoszenia wypadku przy pracy pracownika. W lewym, górnym rogu jest wiersz do wpisania imienia i nazwiska poszkodowanego. W prawym, górnym rogu na tym samym poziomie jest miejsce do wpisania miejsca sporządzenia zgłoszenia i daty. Poniżej, po prawej stronie są dwa wiersze do wpisania oznaczenia pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy. W kolejnym wierszu nagłówek: Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika. Pod nagłówkiem treść: Informuję, że w dniu [miejsce do wypełnienia] uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach. Poniżej jest kilka wierszy do wypełnienia, w których należy opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem. W kolejnym akapicie treść: W związku z wyżej wymienionym wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób. Poniżej jest kilka wierszy do wypełnienia, w których należy scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu. Kolejny akapit to miejsce na wpisanie danych świadków wypadku. Należy podać imię i nazwisko, adres zamieszkania i stanowisko. Następnie treść: Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne. Poniżej dwa wiersze do wpisania dokumentów. W prawym, dolnym rogu miejsce na podpis poszkodowanego.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/RiiUkWQ1crTUa/1674248353/1gNn8wKaqTk2qFVbZvCKsxoYlm07nkez.png)
![Grafika przedstawia szablon dokumentu zgłoszenia wypadku przy pracy osoby niebędącej pracownikiem. W lewym, górnym rogu jest wiersz do wpisania imienia i nazwiska poszkodowanego. W prawym, górnym rogu na tym samym poziomie jest miejsce do wpisania miejsca sporządzenia zgłoszenia i daty. Poniżej, po prawej stronie są dwa wiersze do wpisania oznaczenia pracodawcy lub innego zobowiązanego podmiotu na podstawie artykułu piątego ustęp pierwszy - tekst jednolity, Dziennik Ustaw z dwa tysiące dziewiętnastego roku pozycja tysiąc dwieście pięć. W kolejnym wierszu nagłówek: Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem. Pod nagłówkiem treść: Informuję, że w dniu [miejsce do wypełnienia] uległem wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach. Poniżej jest kilka wierszy do wypełnienia, w których należy opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem. W kolejnym akapicie treść: W związku z wyżej wymienionym wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób. Poniżej jest kilka wierszy do wypełnienia, w których należy scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu. Kolejny akapit to miejsce na wpisanie danych świadków wypadku. Należy podać imię i nazwisko, adres zamieszkania i stanowisko. Następnie treść: Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne. Poniżej dwa wiersze do wpisania dokumentów. W prawym, dolnym rogu miejsce na podpis poszkodowanego.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/ROMJzkhC7cHN5/1674248353/2cL9bdAdWHv6CFk8Z90TyxcHEty2jr7s.png)
![Grafika przedstawia szablon dokumentu zgłoszenia wypadku w drodze do pracy (z pracy). W lewym, górnym rogu jest wiersz do wpisania imienia i nazwiska poszkodowanego. W prawym, górnym rogu na tym samym poziomie jest miejsce do wpisania miejsca sporządzenia zgłoszenia i daty. Poniżej, po prawej stronie są dwa wiersze do wpisania oznaczenia pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy. W kolejnym wierszu nagłówek: Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy). Pod nagłówkiem treść: Informuję, że w dniu [miejsce do wypełnienia] uległem wypadkowi w drodze do pracy (z pracy), który nastąpił w następujących okolicznościach. Poniżej jest kilka wierszy do wypełnienia, w których należy opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem. W kolejnym akapicie treść: W związku z wyżej wymienionym wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób. Poniżej jest kilka wierszy do wypełnienia, w których należy scharakteryzować następstwa wypadku - rodzaj uszkodzeń organizmu. Kolejny akapit to miejsce na wpisanie danych świadków wypadku. Należy podać imię i nazwisko, adres zamieszkania i stanowisko. Następnie treść: Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne. Poniżej dwa wiersze do wpisania dokumentów. W prawym, dolnym rogu miejsce na podpis poszkodowanego.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/R1WQmZFn4ZXPA/1674248354/ZxnXI68cyjECbp5865aVlDoIJLvcd5BW.png)
![Grafika przedstawia pierwszą stronę protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. W górnej części nagłówek: Protokół nr [kratki do wpisania numeru i roku]. Pod nagłówkiem punkt pierwszy: dane pracodawcy. Poniżej dwa wiersze z miejscem na wpisanie nazwy lub imienia i nazwiska pracodawcy oraz jego siedziby. W kolejnym wierszu dwie prostokątne ramki podzielone na równe komórki do wpisania numeru NIP i PESEL. W następnym wierszu jest miejsce na wpisanie numeru dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzający tożsamość pracodawcy. Poniżej ramka do wpisania kodu PKE. Następnie punkt drugi: zespół powypadkowy w składzie: [dwa wiersze do wpisania imion i nazwisk oraz funkcji] dokonał w dniach od [puste miejsce do wpisania daty] do [puste miejsce do wpisania daty] ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu [puste miejsce do wpisania daty] o godzinie [puste miejsce do wpisania godziny] uległ(a) Pan(i) [puste miejsce do wpisania imienia i nazwiska] urodzony(-na) [puste miejsce do wpisania daty] zamieszkały(-a) [puste miejsce do wpisania kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu]. Poniżej prostokątna ramka podzielona na równe komórki do wpisania numeru PESEL oraz miejsce na wpisanie numeru dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Kolejny wiersz: zatrudniony(-na) w [puste miejsce do wpisania nazwy firmy] na stanowisku [puste miejsce do wpisania nazwy stanowiska] i ramka do wpisania kodu zawodu. Następnie punkt trzeci: Wypadek zgłosił(a) [puste miejsce do wpisania imienia i nazwiska] w dniu [puste miejsce do wpisania daty]. Poniżej ramka z punktem czwartym: Ustalono następujące okoliczności wypadku [kilka pustych wierszy do opisania okoliczności wypadku].](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/R1KXtDSwakeo1/1674248354/TFjVWf2yuyL1Hrvgh3Q97upbuPIyQhcE.png)
![Grafika przedstawia drugą stronę protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Od góry ramka z punktem piątym: Ustalono następujące przyczyny wypadku: [kilka pustych wierszy do wpisania przyczyn]. Kolejny akapit: stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawcę następujących przepisów prawa pracy, w szczególności przepisów i zasad bezpieczeństwa i higieny pracy lub innych przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia (wskazać dowody): [kilka pustych wierszy do wpisania dowodów]. Następny akapit: stwierdzono, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody): [kilka pustych wierszy do wpisania dowodów]. Kolejny akapit: stwierdzono stan nietrzeźwości albo użycie przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych przyczyniające się w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniom na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie): [kilka pustych wierszy do wpisania dowodów]. Pod ramką punkt szósty: Skutki wypadku dla poszkodowanego (rodzaj i umiejscowienie urazu) [kilka pustych wierszy do wpisania skutków]. Następnie punkt siódmy: Stwierdza się, że wypadek: jest / nie jest wypadkiem przy pracy, traktowany na równi z wypadkiem przy pracy, co uzasadnia następująco: [kilka pustych wierszy do wpisania uzasadnienia].](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/RgT36CGe9SQAq/1674248354/1joOLsJZsKbot4RU6xQiVkhCb14Pv13f.png)
![Grafika przedstawia trzecią stronę protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy. Od góry punkt ósmy: Rodzaj wypadku - ramki do wyboru: indywidualny, zbiorowy, śmiertelny, ciężki, powodujący czasową niezdolność do pracy. Poniżej ramka z punktem dziewiątym: Wnioski i zalecane środki profilaktyczne: [kilka wierszy do spisania wniosków]. Pod ramką punkt dziesiąty: Podpisy członków zespołu powypadkowego uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: [dwa miejsca na czytelna podpisy]. Punkt jedenasty: Protokół sporządzono dnia: [puste miejsce do wpisania daty]. Następnie punkt dwunasty: Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie czternastu dni: [kilka pustych wierszy do wpisania uzasadnienia]. Następnie jest punkt trzynasty: Poszkodowany / członek rodziny: zapoznany został z niniejszym protokołem oraz pouczony o prawie zgłoszenia do protokołu uwag i zastrzeżeń, zgłasza uwagi i zastrzeżenia do protokołu: TAK/NIE (zgłoszone uwagi i zastrzeżenia należy dołączyć do protokołu). Poniżej miejsce na imię i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny, datę oraz podpis. Następnie punkt czternasty: Protokół zatwierdzono dnia: [puste miejsce do wpisania daty i podpisu pracodawcy]. Punkt piętnasty: Potwierdzenie odbioru protokołu: pusty wiersz do wpisania imienia i nazwiska poszkodowanego pracownika lub uprawnionego członka rodziny. Następnie Data: doręczenia / przesłania protokołu: [puste miejsce do wpisania daty, podpisu i numeru przesyłki poleconej. Punkt szesnasty: Wykaz załączników do protokołu: [dwa puste wiersze do wpisania załączników]. Poniżej pouczenie o treści: Punkt pierwszy. Przed zatwierdzeniem protokołu zespół powypadkowy jest obowiązany zapoznać się z treścią protokołu poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku śmiertelnego - uprawnionego członka rodziny pracownika, który ma prawo zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole. Punkt drugi. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku śmiertelnego – uprawniony członek rodziny zmarłego pracownika może wystąpić do sądu rejonowego – sądu pracy w [puste miejsce do wpisania adresu] z powództwem o ustalenie i sprostowanie protokołu na podstawie artykułu sto osiemdziesiątego dziewiątego ustawy z dnia 17 listopada 1964 roku - Kodeks postępowania cywilnego (Dziennik Ustaw z 2018 roku pozycja tysiąc trzysta sześćdziesiąt z późniejszymi zmianami). Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, może wystąpić również organizacja związkowa działająca u pracodawcy zatrudniającego poszkodowanego pracownika. W stopce wskazówki potrzebne przy wypełnieniu dokumentu: 1) Jeżeli nie został nadany NIP, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Jeżeli nie został nadany numer PESEL, podać numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość. 3) Podać pełny kod zawodu (specjalności), to jest sześciocyfrowy symbol zgodny z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy. 4) Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego. 5) Przez inne przepisy dotyczące ochrony życia i zdrowia rozumie się np. przepisy o ochronie przeciwpożarowej, o dozorze technicznym, przepisy prawa geologicznego i górniczego, budowlanego, o ruchu drogowym. 6) Niepotrzebne skreślić.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/R2FOqnvlrPDEI/1674248355/2QzFx0iiIOvFNPDg6xe9zl4bYON2Bol9.png)
![Grafika przedstawia pierwszą stronę karty wypadku przy pracy. W górnej części miejsce na nazwę i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątkę, jeżeli ją posiada. Poniżej nagłówek: KARTA WYPADKU. Pod nagłówkiem część pierwsza: DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK. Punkt pierwszy. Imię i nazwisko lub nazwa [puste miejsce do wpisania danych]. Punkt drugi. Adres siedziby [puste miejsce do wpisania adresu]. Punkt trzeci. NIP [puste miejsce do wpisania numeru], REGON [puste miejsce do wpisania numeru], PESEL [puste miejsce do wpisania numeru], dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)[puste miejsce do wpisania rodzaju dokumentu oraz jego serii i numeru]. Następnie część druga. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO. Punkt pierwszy. Imię i nazwisko poszkodowanego [puste miejsce do wpisania danych]. Punkt drugi. PESEL [puste miejsce do wpisania numeru]. Punkt trzeci. Adres zamieszkania [puste miejsce do wpisania adresu]. Punkt czwarty. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z artykułem trzecim ustęp trzeci ustawy z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dziennik Ustaw z 2009 roku, numer sto sześćdziesiąt siedem, pozycja tysiąc trzysta dwadzieścia dwa, z późniejszymi zmianami). Następnie część trzecia: INFORMACJE O WYPADKU. Punkt pierwszy. Data zgłoszenia oraz imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek [puste miejsce do wpisania danych]. Punkt drugi. Informacje dotyczące okoliczności, przyczyn, czasu i miejsca wypadku, rodzaj i umiejscowienia urazu [kilka pustych wierszy do wpisania danych]. Punkt trzeci. Świadkowie wypadku: [dwa numerowane wiersze do wpisania danych świadków (imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania). Punkt czwarty. Wypadek jest/nie jest (niepotrzebne skreślić) wypadkiem przy pracy określonym w artykule trzecim ustęp trzeci punkt [puste miejsce do wpisania punktu] ustawy z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (uzasadnić i wskazać dowody, jeżeli zdarzenia nie uznano za wypadek przy pracy). Poniżej trzy wiersze do wpisania dowodów. W stopce wskazówki dotyczące wypełnienia dokumentu: 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Wpisać odpowiedni punkt z artykułu trzeciego ustęp trzeci z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/ROBI4QN9QGn6N/1674248355/1vps29S6TYDqAg4lC4Chvb5hiBEFpPTZ.png)
![Grafika przedstawia drugą stronę karty wypadku przy pracy. Od góry punkt piąty. Stwierdzono, że wyłączną przyczyną przypadku było udowodnione naruszenie przez poszkodowanego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa (wskazać dowody). Poniżej trzy wiersze do wpisania dowodów. Punkt szósty. Stwierdzono, że poszkodowany, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku (wskazać dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania się badaniu na zawartość tych substancji w organizmie – zamieścić informację o tym fakcie). Poniżej trzy wiersze do wpisania dowodów. Część piąta: POZOSTAŁE INFORMACJE. Punkt pierwszy. Poszkodowanego (członka rodziny) zapoznano z treścią karty wypadku i pouczono o prawie zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w karcie wypadku. Poniżej wiersz do wpisania imienia i nazwiska poszkodowanego (członka rodziny). Punkt drugi. Kartę wypadku sporządzono w dniu [puste miejsce do wpisania daty]. Następnie pusty wiersz do wpisania nazwy podmiotu obowiązanego do sporządzenia karty wypadku oraz na pieczątkę, jeżeli ją posiada oraz wiersz do wpisania imienia i nazwiska sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątkę, jeżeli ją posiada. Punkt trzeci. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie czternastu dni [trzy puste wiersze do wpisania uzasadnienia]. Punkt czwarty. Kartę wypadku odebrano w dniu [puste miejsce do wpisania daty i podpisu uprawnionego]. Punkt piąty. Załączniki [kilka pustych wierszy do wpisania załączników].](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/R4Zfp2WpU2nYe/1674248355/2hJn7ILsQbvrn4uqzdclUxJh14G5nv4W.png)
![Grafika przedstawia pierwszą stronę karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy. W górnej części miejsce na nazwę i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątkę, jeżeli ją posiada. Poniżej nagłówek: Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Pod nagłówkiem część pierwsza: DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK. Punkt pierwszy. Imię i nazwisko lub nazwa [puste miejsce do wpisania danych]. Punkt drugi. Adres siedziby [puste miejsce do wpisania adresu]. Punkt trzeci. NIP [puste miejsce do wpisania numeru], REGON [puste miejsce do wpisania numeru], PESEL [puste miejsce do wpisania numeru], dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport)[puste miejsce do wpisania rodzaju dokumentu oraz jego serii i numeru]. Następnie część druga. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO. Punkt pierwszy. Imię i nazwisko poszkodowanego [puste miejsce do wpisania danych]. Punkt drugi. PESEL [puste miejsce do wpisania numeru]. Punkt trzeci. Adres zamieszkania [puste miejsce do wpisania adresu]. Punkt czwarty. Tytuł ubezpieczenia wypadkowego (wymienić numer pozycji i pełny tytuł ubezpieczenia społecznego, zgodnie z artykułem trzecim ustęp trzeci ustawy z dnia 30 października 2002 roku o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dziennik Ustaw z 2009 roku, numer sto sześćdziesiąt siedem, pozycja tysiąc trzysta dwadzieścia dwa, z późniejszymi zmianami). Następnie część trzecia: INFORMACJE O WYPADKU. Punkt pierwszy. Data wypadku [puste miejsce do wpisania danych]. Punkt drugi. W dniu wypadku poszkodowany: 1) miał rozpocząć pracę o godzinie [puste miejsce do wpisania godziny], 2) zakończył pracę o godzinie [puste miejsce do wpisania godziny]. Punkt trzeci. Wypadek zdarzył się: 1) w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu; 2) w drodze do/z miejsca: a) innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, b) zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, c) zwykłego spożywania posiłków, d) odbywania nauki lub studiów. Punkt czwarty. Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku. [trzy wiersze do wpisania okoliczności].](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/RTnSJvCdpDhN0/1674248355/1vMrESy4mUupXZesBAD5Mws7uPIybyQA.png)
![Grafika przedstawia drugą stronę karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy. Od góry punkt piąty. W sprawie były/nie były podjęte czynności przez odpowiednie organy [trzy puste wiersze do wpisania czynności]. Punkt szósty. Wypadek spowodował niezdolność do pracy od [puste miejsce do wpisania daty] do [puste miejsce do wpisania daty]. Wypadek spowodował zgon [puste miejsce]. Punkt siódmy. Świadkowie wypadku [trzy numerowane wiersze do wpisania imion, nazwisk i adresów zamieszkania]. Punkt ósmy. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE (niepotrzebne skreślić). Punkt dziewiąty. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy [trzy puste wiersze do wpisania uzasadnienia]. Następnie część czwarta. POZOSTAŁE INFORMACJE. Punkt pierwszy. Kartę wypadku sporządzono w dniu [puste miejsce do wpisania imienia i nazwiska sporządzającego kartę wypadku wraz z podpisem i pieczątką, jeżeli ją posiada]. Punkt drugi. Miejscowość sporządzenia karty wypadku [puste miejsce do wpisania miejscowości]. Punkt trzeci. Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie czternastu dni. Punkt czwarty. Kartę wypadku odebrano w dniu [puste miejsce na podpis uprawnionego]. W stopce dokumentu wskazówki dotyczące jego wypełnienia. Jedna gwiazdka: Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. Dwie gwiazdki: Niepotrzebne skreślić. Trzy gwiazdki: Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny. Punkt pierwszy. Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie paragrafu pierwszego, ustęp drugi punkt drugi rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 roku w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dziennik Ustaw numer dwieście czterdzieści osiem, pozycja tysiąc czterysta osiemdziesiąt pięć).](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/RYkdzvpCnbR0e/1674248356/1rHqgukvlFQzwGlvhHVddSE40lhKLn30.png)
![Grafika przedstawia pierwszą stronę dokumentu Z‑KW - statystyczna karta wypadku. Dokument podzielony jest na nieregularne ramki. W górnej części ramka podzielona jest na trzy kolumny. W pierwszej kolumnie w pierwszym wierszu jest miejsce na nazwę i adres pracodawcy. Poniżej jest komórka na wpisanie liczby pracujących (bez przeliczania na pełny etat). Następna komórka jest podzielona na cztery mniejsze komórki. Pierwsza to A (liczba), druga jest pusta, trzecia to B (kod), czwarta jest pusta. W drugiej kolumnie jest nazwa dokumentu: - Z‑KW Statystyczna Karta Wypadku. Pod nazwą dwa wiersze. Pierwszy: przy pracy - 9998, drugi: traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy - 9999. Trzecia kolumna podzielona jest na trzy komórki. Pierwsza to miejsce na numer identyfikacyjny REGON. Druga to Portal sprawozdawczy Głównego Urzędu Statystycznego i Urząd Statystyczny. Trzecia komórka to miejsce na wpisanie kolejnego numeru statystycznego karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku. Poniżej Część pierwsza. Uwaga: Odpowiadając na pytania 01, 11, 28, należy zaznaczyć kod oraz odpowiadającą mu odpowiedź słowną, na przykład 2 - kobieta. Odpowiadając na pytania: 02, 06, 07, 10 należy wpisać w kolumnie “kod lub liczba" odpowiednią liczbę. Odpowiadając na pytania X1, X2, X3, 03, 04, 05, 08, 09, należy - posługując się właściwymi klasyfikacjami – wpisać w kolumnie “kod lub liczba" odpowiedni kod lub kody, a w kolumnie “opis” – określenie zgodnie z opisem zawartym w klasyfikacji lub własne określenie danego faktu. Pod wskazówkami ramka podzielona na cztery kolumny. W pierwszej kolumnie pytanie: Czy jednostka spełnia jedno z podanych kryteriów? Druga kolumna to trzy kryteria: 1. nie posiada własnego numeru statystycznego REGON, a posługuje się numerem statystycznym jednostki macierzystej i co najmniej jedna z cech identyfikujących jednostkę (województwo, miasto, gmina, PKD, FW) jest różna od cech jednostki macierzystej. 2. posiada własny numer statystyczny REGON, lecz od chwili otrzymania tego numeru jednostka przeniosła swoją siedzibę do innego województwa (Wyróżnik terytorialny w numerze REGON jest inny niż wyróżnik terytorialny województwa, na terenie którego znajduje się obecnie siedziba jednostki). 3. posiada numer statystyczny REGON, w którym nastąpiły zmiany w okresie sprawozdawczym. W trzeciej kolumnie znajdują się cyfry jeden i dwa. W czwartej kolumnie, na wysokości cyfry jeden napis “nie”, a na wysokości liczby 2 - “tak – wypełnić pytania X1, X2, X3”. Poniżej jest tabela złożona z nagłówka, czterech kolumn i szesnastu wierszy. Nagłówek pierwszej kolumny to “liczba porządkowa”; drugiej kolumny to “rodzaj informacji”, trzeciej to “kod lub liczba”, a czwartej to “opis”. W pierwszym, scalonym wierszu informacja: “Dodatkowe dane o jednostce (np. jej oddziale, filii, sklepie, magazynie), tj. o faktycznym miejscu pracy poszkodowanego”. Poniżej trzy wiersze. Pierwszy: X1 Miejscowość (gmina), na terenie której znajduje się jednostka; wiersz drugi: X2 Rodzaj działalności wg PKD; wiersz trzeci: X3 Forma własności. W kolumnie kodu lub liczby znajdują się kwadratowe pola do wypełnienia. Kolumna opisu zawiera puste komórki do wypełnienia. Piąty wiersz scalony: Poszkodowany. Poniżej siedem wierszy: 01 Płeć, do wyboru jeden - mężczyzna lub 2 - kobieta; 02 Rok urodzenia; 03 Obywatelstwo; 04 Status zatrudnienia; 05 Zawód wykonywany; 06 Staż na zajmowanym stanowisku pracy w zakładzie (w latach); 07 Godziny przepracowane od podjęcia pracy do chwili wypadku. Kolejny wiersz scalony o treści: Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania karty). Poniżej cztery wiersze: 08 Rodzaj urazu; 09 Umiejscowienie urazu; 10 Liczba osób poszkodowanych; 11 Skutki wypadku - do wyboru trzy opcje: 1 - śmierć osoby poszkodowanej, 2 - ciężkie uszkodzenie ciała, 3 - inne skutki. W dolnej części część druga uzupełniająca. Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku [puste miejsce na wpisanie roku] miesiącu [puste miejsce na wpisanie miesiąca] dniu [puste miejsce na wpisanie dnia] (zgodnie z pozycją 16 statystycznej karty wypadku). Poniżej taka sama ramka, jak w górnej części dokumentu. W pierwszej kolumnie w pierwszym wierszu jest miejsce na nazwę i adres pracodawcy. Poniżej jest komórka na wpisanie liczby pracujących (bez przeliczania na pełny etat). Następna komórka jest podzielona na cztery mniejsze komórki. Pierwsza to A (liczba), druga jest pusta, trzecia to B (kod), czwarta jest pusta. W drugiej kolumnie jest nazwa dokumentu: - Z‑KW Statystyczna Karta Wypadku. Pod nazwą dwa wiersze. Pierwszy: przy pracy - 9998, drugi: traktowanego na równi z wypadkiem przy pracy - 9999. Trzecia kolumna podzielona jest na trzy komórki. Pierwsza to miejsce na numer identyfikacyjny REGON. Druga to Portal sprawozdawczy Głównego Urzędu Statystycznego i Urząd Statystyczny. Trzecia komórka to miejsce na wpisanie kolejnego numeru statystycznego karty wypadku w zakładzie pracy od początku roku.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/Ruam7SoFzsARA/1674248356/hLxbrjPlIJGUxIla2NYCqtgE98YyfSEi.png)
![Grafika przedstawia drugą stronę dokumentu Z‑KW - statystyczna karta wypadku. W górnej części dalsza część tabeli podzielonej na cztery kolumny. Nagłówek pierwszej kolumny to “liczba porządkowa”; drugiej kolumny to “rodzaj informacji”, trzeciej to “kod lub liczba”, a czwartej to “opis”. Kolejne wiersze to: 12. Liczba dni niezdolności do pracy; 13. Straty czasu pracy innych osób (w roboczogodzinach); 14. Szacowane straty materialne spowodowane wypadkiem - w tysiącach złotych, z jednym znakiem po przecinku (bez strat związanych ze stratami czasu pracy). Następny wiersz scalony o treści: Wypadek i jego przebieg. Kolejne wiersze: 15. Położenie geograficzne miejsca wypadku; 16. Data wypadku: rok, miesiąc (cyframi arabskimi), dzień; 17. Godzina wypadku (0‑23); 18. Miejsce powstania wypadku; 19. Proces pracy; 20. Rodzaj miejsca wypadku; 21. Czynność wykonywana przez poszkodowanego w chwili wypadku; 22. Czynnik materialny związany z czynnością wykonywaną przez poszkodowanego w chwili wypadku; 23. Wydarzenie będące odchyleniem od stanu normalnego; 24. Czynnik materialny związany z odchyleniem; 25. Wydarzenie powodujące uraz. 26. Czynnik materialny będący źródłem urazu; 27. Przyczyny wypadku (należy podać wszystkie przyczyny). W kolumnie kod lub liczba znajdują się kwadratowe pola do wypełnienia. Komórki w kolumnie “opis” są puste. Pod tabelą miejsce na wpisanie: imienia, nazwiska i numeru telefonu osoby wypełniającej; podpis pracodawcy oraz miejscowość i datę. Poniżej część druga uzupełniająca (dokończenie). Rzeczywiste skutki wypadku zaistniałego w roku [puste miejsce na wpisanie roku] miesiącu [puste miejsce na wpisanie miesiąca] dniu [puste miejsce na wpisanie dnia] (zgodnie z pozycją 16 statystycznej karty wypadku. Pod informacją kontynuacja tabeli. Nagłówek pierwszej kolumny to “liczba porządkowa”; drugiej kolumny to “rodzaj informacji”, trzeciej to “kod lub liczba”, a czwartej to “opis”. Pod nagłówkiem dwa wiersze. Pierwszy: 28. Skutki wypadku (znane w momencie wypełniania części drugiej karty). W kolumnie “kod lub liczba” trzy liczby: jeden, dwa trzy. W kolumnie “opis” warianty: śmierć osoby poszkodowanej, ciężkie uszkodzenie ciała, inne skutki. Drugi wiersz: 29. Liczba dni niezdolności do pracy (znana w momencie wypełniania części drugiej karty). Kolumna “kod lub liczba” i kolumna “opis” puste. Pod tabelą miejsce na wpisanie: imienia, nazwiska i numeru telefonu osoby wypełniającej; podpis pracodawcy oraz miejscowość i datę.](https://static.zpe.gov.pl/portal/f/res-minimized/R6GOJ3BrlZy7F/1674248356/2B5ZS1LGZGFKb1q9iOIjYbQdt4Pubzy7.png)