Elementy lecznicze mogą być stosowane w różnych konfiguracjach w kontekście konkretnego schorzenia, co determinuje zasadniczy podział obuwia ortopedycznego na:

• obuwie korekcyjne,

• obuwie na stopy trwale zniekształcone,

• obuwie wyrównujące skrócenia kończyny dolnej,

• obuwie przy ubytkach w obrębie stóp,

• obuwie do aparatów ortopedycznych.

Biorąc pod uwagę problematykę zdrowotną stóp można uznać, iż każde obuwie wykonywane indywidualnie można określić jako obuwie na stopy o różnym zniekształceniu.

Obuwie korekcyjne - przykłady

Bez względu na rodzaj deformacji, podstawowym warunkiem stosowania obuwia korekcyjnego jest zdolność do odkształcenia i ustawienia stopy w pozycji prawidłowej. Wszystkie objawy zniekształcenia poddają się czynnie lub biernie wprowadzonym siłom korekcyjnym.

W infografice Elementy korekcyjne obuwia ortopedycznegoDTHq1AKnEElementy korekcyjne obuwia ortopedycznego zostały szerzej opisane i zilustrowane wybrane schorzenia.

Obuwie na nieutrwalone stopy końsko‑szpotawe

Miarę na obuwie pobiera się w ustawieniu korekcyjnym lub hiperkorekcyjnym. W oparciu o wskazania i przeciwwskazania dobiera się odpowiednie elementy lecznicze (tabele 9.1‑9.2).

Obuwie powstaje na formach obuwniczych o kształcie symetrycznym lub odwiedzeniowym. Elementy korekcyjne powinny tworzyć trójpunktowy układ sił oddziałujących na stopę: po stronie przyśrodkowej przedłużony podnosek i mocne ujęcie pięty za pomocą zakładki. Po stronie przeciwnej wkładka pronująca, przedłużona do przodu zakładka i odwrócony obcas ortopedyczny. W przypadkach wskazanych przez lekarza wkładką podpiera się miejscowo tylko kość sześcienną. But wykonuje się jako trzewik z wysoką cholewką i przedłużonym lub długim sznurowaniem.

Obuwie na nieutrwalone stopy płasko‑koślawe

W trakcie pobrania miary stopę ustawia się w żądanej pozycji prawidłowej lub w hiperkorekcji deformacji. Stopie płasko‑koślawej dedykowane są określone elementy lecznicze (tabela 10.1‑10.2).

Do wykonania butów jako obuwia z wysoką cholewką i przedłużonym lub długim sznurowaniem można zastosować formy obuwnicze dziecięce lub przywiedzeniowe. Zasadnicze elementy korekcyjne tworzą: wkładka podpierająca sklepienie podłużne i supinująca piętę, wydłużony po stronie przyśrodkowej obcas ortopedyczny typu Thomasa, lekko przedłużona po stronie wewnętrznej zakładka, która może również zostać przedłużona obustronnie. Podeszwa w tego typu obuwiu powinna być elastyczna.

Obuwie powstaje na formach obuwniczych o kształcie symetrycznym lub odwiedzeniowym. Elementy korekcyjne powinny tworzyć trójpunktowy układ sił oddziałujących na stopę: po stronie przyśrodkowej przedłużony podnosek i mocne ujęcie pięty za pomocą zakładki. Po stronie przeciwnej wkładka pronująca, przedłużona do przodu zakładka i odwrócony obcas ortopedyczny. W przypadkach wskazanych przez lekarza wkładką podpiera się miejscowo tylko kość sześcienną. But wykonuje się jako trzewik z wysoką cholewką i przedłużonym lub długim sznurowaniem.

Obuwie na nieutrwalone stopy płasko‑przywiedzione

Zwymiarowanie stóp odbywa się w pełnej korekcji deformacji. Stan stopy determinuje zastosowanie elementów leczniczych (tabele 11.1‑11.2).

W tego typu obuwiu wykorzystuje się formy obuwnicze symetryczne lub odwiedzeniowe. Stosuje się przede wszystkim obuwie z wysoką cholewką i sznurowaniem długim lub przedłużonym. Wkładka ortopedyczna unosi łuk podłużny stopy, a w przypadku koślawego ustawienia pięty – dodatkowo unosi jej brzeg przyśrodkowy. Zakładka przedłużona obustronnie lub tylko po stronie zewnętrznej do stawu piętowo‑sześciennego. Stosuje się podnosek przedłużony po stronie wewnętrznej i obcas ortopedyczny typu Thomasa. Podeszwa w bucie powinna być elastyczna.

Obuwie na nieutrwalone stopy piętowe

W czasie pobierania miary stopa ułożona jest w pozycji skorygowanej. Dobór elementów leczniczych (tabele 11) należy rozważyć wielopłaszczyznowo. Obuwie powinno korygować ustawienie stopy i biernie niedobór sił propulsyjnych. Poprzez zastosowanie wkładki w formie podpiętka o maksymalnej wysokości około 1,5 cm czy niewysokiego i wysuniętego do tyłu obcasa wydłuża się zbyt krótkie w stopie piętowej ramię siły obciążenia stopy jako opozycji dla ramienia siły unoszącej. Dzięki temu punkt zetknięcia stopy z podłożem przemieszcza się ku przodowi, a część podeszwowa stopy może oprzeć się na podłożu.

Jeżeli działanie korekcyjne buta jest niewystarczające, należy wyposażyć go w ortezę z blokadą zgięcia grzbietowego stopy.

Innym zasadniczym elementem korekcyjnym dla nieutrwalonej stopy piętowej jest wysoka zakładka, tzw. sztywnik tylny. W przypadku zastosowania zakładki przebiegającej poniżej kostek wykonuje się korygujący język formowany ze skóry, który przeciwdziała nadmiernemu zginaniu grzbietowemu stopy. Elementem dodatkowym jest także pasek grzbietowy przechodzący przez przegub stopy. Buty, najlepiej sznurowane, powinny być wykonane z podwyższoną cholewką. Sznurowanie długie lub przedłużone. Podeszwy elastyczne nie powinny ograniczać ruchu w stawach śródstopno‑paliczkowych. Obuwie buduje się na formach symetrycznych z ugięciem podeszwowym przodostopia i ściętym zarysem pięty. Istotną kwestią pozostaje wielkość buta. Rozmiar musi być dostosowany do długości stopy chorej, a nie dopasowywany do parametrów zdrowej kończyny. Układ ten pozwala na maksymalne wykorzystanie pracy mięśnia trójgłowego łydki.

Przy występowaniu zniekształceń towarzyszących, najczęściej koślawości lub szpotawości, należy je dodatkowo uwzględnić przy doborze elementów korekcyjnych (tabele 12.1‑12.2).

Obuwie na stopy opadające

Prawidłowo wykonana miara wymaga ustawienia stopy w pozycji pośredniej, prawidłowej. Obuwie powinno rozwiązywać problem braku czynnego zgięcia grzbietowego stopy oraz umożliwić przenoszenie stopy w fazie wykroku. Podobnie jak w przypadku stopy piętowej, przy ustalaniu elementów korekcyjnych należy uwzględnić koślawość albo szpotawość, które mogą wystąpić jako wady współistniejące (tabele 13.1‑13.2).

Na formach z niewielkim zagięciem przodostopia po stronie przyśrodkowej i wygięciem powierzchni podeszwowej buduje się obuwie z podwyższoną cholewką i długim lub przedłużonym sznurowaniem. Zastosowanie sztywnika tylnego umożliwia podtrzymanie stopy i uniknięcie zahaczenia kończyną o podłoże w trakcie wykonywania wykroku. Jednocześnie jednak zostaje zniesiony, odczuwalny szczególnie w początkowej fazie podparcia, ruch zgięcia podeszwowego stopy. W celu kompensacji zniesienia tego ruchu w momencie obciążenia pięty oraz swobodnego przekolebania stopy stosuje się miękki, elastyczny obcas.

Obuwie na utrwalone wady stóp

Ze względu na utrwalenie wady stopy nie poddają się czynnie oddziaływaniu elementów korekcyjnych. Istniejące uwarunkowania wymagają dostosowania konstrukcji obuwia do danego zniekształcenia. Rola obuwia sprowadza się więc do biernej korekcji, zapobiegania progresji deformacji, wytworzenia jak największej powierzchni równomiernego i niebolesnego oparcia dla obciążanej stopy, ochrony miejsc wrażliwych. Dzięki temu poprawi się komfort pacjenta i warunki statyczne stopy oraz dynamika chodu.

Ze względu na utrwalenie wady stopy nie poddają się czynnie oddziaływaniu elementów korekcyjnych. Istniejące uwarunkowania wymagają dostosowania konstrukcji obuwia do danego zniekształcenia. Rola obuwia sprowadza się więc do biernej korekcji, zapobiegania progresji deformacji, wytworzenia jak największej powierzchni równomiernego i niebolesnego oparcia dla obciążanej stopy, ochrony miejsc wrażliwych. Dzięki temu poprawi się komfort pacjenta i warunki statyczne stopy oraz dynamika chodu.

Obuwie na utrwalone stopy końsko‑szpotawe

Utrwalone stopy końsko‑szpotawe, oprócz charakterystycznego ustawienia, cechuje występowanie miejsc wrażliwych. Zwykle przypadają na okolicę guzowatości piątej kości śródstopia, kości piętowo‑sześciennej i palucha. W trakcie pomiaru istotne jest właściwe umiejscowienie problemu, który rozwiązuje się poprzez nadbicia na formach albo nadlewy na gipsie. Dzięki wykonanemu w ten sposób odciążeniu bolesne punkty na stopie zostaną ochronione. Elementy lecznicze dostosowuje się indywidualnie do typu zniekształcenia (tabele 14.1‑14.2).

RTlMdRdkEBi4N

Grafika przedstawia schemat budowy obuwia na utrwalone stopy końsko szpotawe, z zaznaczonymi elementami takimi jak sznurowanie długie, obcas ortopedyczny odwrócony, przedłużony i wysunięty, podnosek wzmocniony i przedłużony od strony przyśrodkowej, zakładka przedłużona od strony zewnętrznej i wkładka.

Wkładkę ortopedyczną określaną w literaturze przedmiotu jako łoże (najczęściej korkowe) modeluje się do kształtu stopy z uwzględnieniem miejsc wrażliwych. Powierzchnia podparcia stopy powinna być jak największa, aby przenosić obciążenia. Łoże poszerza się w stronę boczną, zewnętrzną (rys. 11).

R1C9NNtYK49Z5

Grafika przedstawia stopę końsko szpotawą, ukształtowaną w obuwiu ortopedycznym, widzianą z przodu.

Grubość łoża może ograniczać ruch w stawach śródstopno‑paliczkowych. W takim przypadku podeszwę w przodostopiu modeluje się w kształcie kołyski. Takie rozwiązanie sprawdza się również w sytuacji usztywnienia stopy oraz dolegliwości bólowych.

Wzmocniona zakładka w bucie powinna być przedłużona po stronie zewnętrznej do przodu do 2/3 długości podeszwy. Zakładka dobrze obejmuje pietę i po stronie zewnętrznej przebiega pod wystającą i obniżoną kostką zewnętrzną. W opozycji do zakładki, po przeciwnej stronie, montuje się podnosek sięgający do połowy pierwszej kości śródstopia.

Podeszwa ze skóry powinna być dość twarda. Obcas ortopedyczny odwrócony z przedłużeniem i wysunięciem na zewnątrz. W miarę potrzeby obcas zostaje dodatkowo podwyższony po stronie zewnętrznej.

Buty wykonuje się z wysokimi cholewkami, najlepiej sznurowanymi. Bardzo rzadko, dla niewielkich zniekształceń i z reguły na życzenie pacjenta, jako półbuty. Wnętrze buta wyściela się miękko w celu podniesienia komfortu użytkownika.

Obuwie na utrwalone stopy płasko‑koślawe

Elementy lecznicze dla utrwalonych stóp płasko‑koślawych prezentuje tabela 15.1 i 15.2.

RoZcRdv8O5yaF

Grafika przedstawia schemat budowy buta na utrwaloną stopę płasko koślawą, z zaznaczonymi elementami takimi jak sznurowanie długie, obcas ortopedyczny, podnosek, zakładka przedłużona od strony środkowej.

Utrwalonym stopom płasko‑koślawym, oprócz znacznego lub całkowitego obniżenia sklepienia podłużnego, towarzyszy często zniesienie łuku poprzecznego stopy. W konsekwencji pod głowami kości śródstopia powstają bardzo bolesne modzele, co wymaga odciążenia struktur stopy. We wkładce ortopedycznej, poprzez wprowadzenie trójkątnych pelot śródstopnych, unoszą się kości śródstopia, odciążając miejsca wrażliwe (rys. 12).

R73fZezZgBSTM

Grafika po lewej przedstawia schemat budowy stopy z trójkątną wkładką metatarsalną, która znajduje się pod kośćmi śródstopia. Grafika po prawej przedstawia przekrój poprzeczny budowy stopy z trójkątną wkładką metatarsalną, która znajduje się pod kośćmi śródstopia.

Inną metodą ochrony problematycznych punktów w stopie jest wykonanie dla nich zagłębień we wkładce. Dzięki temu obciążenie rozkłada się na pozostałą powierzchnię wkładki.

Natomiast nieprawidłowo ułożony łuk podłużny stopy powoduje, że przyjmuje ona nieruchomą, zbyt szeroką płaszczyznę, a palce ustawiają się w odwiedzeniu. Powstały układ pozbawia stopę dźwigni umożliwiającej prawidłowe przekolebanie stopy. Chód staje się ciężki, męczący i niewygodny. Chory przemieszczając się odrywa całą stopę od podłoża. Wprowadzenie wkładki supinującej (lub w cięższych przypadkach dostosowanego płaszczyznowego wzniesienia sklepienia podłużnego), przedłużonego obcasa ortopedycznego oraz przedłużonej zakładki po stronie wewnętrznej zmieni ułożenie stopy. Dzięki podniesieniu części przyśrodkowej buta punkt ciężkości przemieści się od wewnątrz do środka stopy, a staw skokowy zostanie odciążony.

W skrajnych przypadkach, oprócz rozpłaszczenia śródstopia, obciążenia statyczne i dynamiczne skupiają się na wystającej kości łódkowatej (rys. 13), która staje się dodatkowym źródłem bólu i nierzadko, na skutek ucisku, dochodzi do problemów skórnych, a nawet ran.

RMkd2DhgI4MfD

Grafika przedstawia schemat budowy stóp płasko koślawych, widzianych od strony podeszwy. Na schemacie zaznaczona jest budowa wystającej kości łódkowatej od strony wewnętrznej.

Podniesienie strony przyśrodkowej stopy przeniesie środek ciężkości bardziej na zewnątrz i odciąży część wewnętrzną stopy. Wkładka i podeszwa buta muszą być dostosowane do kształtu podeszwy. Wkładka powinna mieć wyrobione miejsce na kość łódkowatą (rys. 14) i wyścielona miękkim materiałem. Pozostałe elementy lecznicze powinny również zostać dostosowane.

R1P2loNFdwgcU

Grafika przedstawia budowę wkładki korkowej z kopytem klinowym dostosowanym do stopy płasko koślawej. Wkładka ma wyrobione miejsce na kość łódkowatą.

Obuwie na utrwalone stopy wydrążone

Stopę wydrążoną cechuje charakterystyczny wygląd. Oprócz nadmiernego ustawienia piętowego, wysklepienia i skrócenia stopy oraz uwydatnionego kłębu palucha, pięta może wykazywać tendencję do koślawość lub szpotawość. Elementy lecznicze muszą być dostosowane do aktualnego stanu stopy (tabele 16.1‑16.2).

RdMgi8WhGXutA

Grafika przedstawia but z wysoką cholewką i grzbietowym paskiem korekcyjnym, sięgającym od tylnej części podeszwy do sznurowania i oznaczonymi elementami takimi jak obcas, podnosek, zakładka, wkładka i forma.

We wkładce ortopedycznej należy uwzględnić dodatkowo odciążenie zbyt nisko położonej głowy pierwszej kości śródstopia i modzeli powstających w podeszwowej części stopy. But ortopedyczny z usztywnioną podeszwą powinien być wyposażony w pasek grzbietowy przechodzący przez przegub. Regulowane zapięcie przeciwdziała nadmiernemu unoszeniu się śródstopia.

Obuwie na stopy o różnym zniekształceniu

Stopy wymagające zaopatrzenia w obuwie dostosowane do znacznych zniekształceń cechuje różnorodność ze względu na przyczynę, rodzaj, stopień oraz utrwalenie zniekształcenia. Objawowo stopy o znacznym zniekształceniu charakteryzują najczęściej:

• zmiany w budowie,

• zmiany ustawienia stopy,

• ograniczona powierzchnia podparcia,

• wyrośla kostne,

• zgrubienia, odciski, modzele,

• otwarte rany,

• dolegliwości bólowe.

Objawy mogą występować pojedynczo. Najczęściej jednak jest to kwestia złożona. Obuwie powinno spełniać wymóg dostosowania do znacząco problematycznej stopy (zdjęcie 6), której stan jako utrwalony nie może być poprawiany za pomocą elementów korekcyjnych obuwia.

RTO2Pymq77LfH

Zdjęcie przedstawia obuwie ortopedyczne dostosowane do stopy zniekształconej.

Jeżeli stopień deformacji można uznać za typowy czy też niewielki, występuje brak wskazań do stosowania tego rodzaju obuwia.

Od jakości dopasowania i wykonania obuwia w dużej mierze zależy możliwość funkcjonowania chorego w bucie ortopedycznym. Zadaniem obuwia jest przede wszystkim:

• wspomaganie warunków statycznych,

• odtwarzanie warunków dynamicznych mechanizmu chodu,

• eliminowanie dolegliwości bólowych.

Aspekty wygody i komfortu bywają trudne do osiągnięcia. Dla pacjenta jednak są bardzo istotne ze względu na potrzebę normalnego funkcjonowania. Natomiast równie ważne dla użytkownika spełnienie wymogów estetycznych bywa czasem po prostu niewykonalne.

W przygotowaniu pozytywu stopy należy rozważyć możliwość dostosowania kopyta drewnianego. W tym przypadku ważna jest umiejętność oceny stanu stopy i własnych możliwości technicznych oraz wykonawczych technika. Istotne jest naniesienie zmian w odpowiednich miejscach oraz domodelowanie kopyta. Najczęściej jednak w celu uzyskania jak najbardziej dokładnego modelu wykonuje się odlew gipsowy (zdjęcie 7).

R1VAxoPmCzaql

Zdjęcie przedstawia odlewy gipsowe stóp końsko szpotawych.

Pozostałe elementy lecznicze również wymagają indywidualnego dostosowania do deformacji stopy. Ich ostateczny kształt i pole działania należy skonfrontować z możliwościami pacjenta. Jeżeli istnieje szansa na wprowadzenie nawet niewielkiej korekty akceptowanej przez chorego, należy ją wprowadzić. Oprócz stabilizacji, istnieje wtedy perspektywa niepogarszania się stanu stóp.

W zakresie doboru fasonu obuwia stosuje się przede wszystkim buty z wysoką cholewką ze sznurowaniem długim lub przedłużonym. Ukształtowanie formy gipsowej wymusza najczęściej wykonanie cholewek z użyciem metody formowania skóry na mokro. Model cholewki odpowiada wtedy dokładnie deformacjom kończyny. W przypadku zniekształceń czy innych dolegliwości na grzbietowej części stopy ważne jest, aby miejsca łączenia i szycia obłożyny z przyszwą nie wypadały w miejscach bolesnych. Najlepiej w takiej sytuacji projektować cholewkę jako model z jednego kawałka skóry. Materiał na cholewki powinien być dość miękki, aby jak najmniej urażał chorą stopę.

Z założenia zakładka powinna mocno utrzymywać część piętową i w razie potrzeby boczną. Z tego względu może być wydłużona po obu stronach lub jednostronnie i wysoka na dobrany wymiar. Obcas, najczęściej ortopedyczny lub odwrócony ortopedyczny, zazwyczaj bywa przedłużony i wysunięty oraz w niektórych przypadkach bocznie podwyższony.

Wkładkę ortopedyczną należy dostosować do powierzchni podeszwowej stopy. Stopy często obarczone są skróceniem kończyny, co należy uwzględnić we wkładce lub we wkładce i podeszwie.

Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej

But ortopedyczny stosowany do wyrównania dysproporcji w długości kończyn wykonuje się u dorosłych z reguły przy skróceniach od 3 cm do maksymalnie 18 cm. Przy wartości poniżej 3 cm z powodzeniem uzupełnienia można dokonać wkładką lub podbiciem podeszwy w obuwiu zwykłym. Skrócenia powyżej 18 cm kompensuje się za pomocą konstrukcji dodatkowych: obuwia piętrowego (zdjęcie) lub wyrównania protezowego. W przypadku dzieci obuwie wykonuje się indywidualnie, najczęściej dla skróceń powyżej 1,5 cm. Problem mniejszych uzupełnień, podobnie jak w przypadku osób dorosłych, rozwiązuje się w obuwiu zwykłym.

Objawowo u pacjenta z nierównością kończyn obserwuje się skośnie ustawioną miednicę, co pociąga za sobą wykrzywianie kręgosłupa. Podczas chodu pacjent kołysząc się pochyla tułów w kierunku skróconej nogi i obciąża ją nadmiernie. Pozostawienie pacjenta w takim stanie powoduje zaburzenia mechanizmu chodu, utrwalanie wady kręgosłupa, zniekształcenia nadmiernie obciążanej kończyny, bolesność i zmiany zwyrodnieniowe nie tylko w obrębie stóp, ale także w stawach umiejscowionych powyżej.

Sposób wyrównania skrócenia kończyny w bucie należy dobierać indywidualnie dla danego pacjenta. Oczekiwania pacjenta w stosunku do tego typu obuwia sprowadzają się bardzo często do wymogów kosmetycznych. Jednak najbardziej istotną kwestią pozostaje wielkość skrótu i metoda jego uzupełnienia. Można dokonać tego za pomocą:

• wkładki wyrównującej w bucie (rys. 15),

  RUHY5GFnlSxuT

  Grafika przedstawia schemat budowy buta oraz umiejscowienie w nim stopy. But zawiera wkładkę wyrównującą, która znajduje się wewnątrz obuwia, w formie koturnu, unoszącą śródstopie i piętę.

  

• wyrównania w części podeszwowej na zewnątrz buta w postaci koturnu (rys. 16),

  Rta2UsEjt3LwZ

  Grafika przedstawia schemat budowy buta, który zawiera koturn na długości całej podeszwy na zewnątrz obuwia.

  

• wyrównania jednocześnie wkładką i w podeszwie (rys. 17).

  RuNtrppra4vUz

  Grafika przedstawia schemat budowy buta zawierający wkładkę wyrównującą, która znajduje się wewnątrz obuwia, w formie koturnu oraz w podeszwie.

  

W bucie ortopedycznym wyrówynującym skrócenie kończyny dolnej elementy lecznicze dostosowywane są do wymogów danego przypadku zniekształcenia. Jednak w przypadku formy obuwniczej występuje dodatkowy, ważny aspekt konstrukcyjny, jakim jest skłon, czyli ugięcie formy (zdjęcie 8).

R16b0IkNWHVIJ

Zdjęcie przedstawia drewniane kopytka klinowe o różnym ugięciu formy.

Im wyższe wyrównanie, tym forma musi być bardziej ugięta. Dostosowanie wyrównania wiąże się z możliwościami, jakie występują w stawie skokowo‑goleniowym. Ruch w tym stawie jest najczęściej ograniczony. W związku z tym poziom wyrównania pod palcami i pod piętą musi pozwolić na jak najbardziej funkcjonalne ustawienie stopy w trakcie obciążania i chodu.

Jeżeli zakres ruchu w stawie jest w miarę swobodny, poziomy można wyrównać poprzez wkładkę w kształcie klina ukształtowanego tak, aby stopa nie zsuwała się w ku przodowi. Wkładka ta musi być wymodelowana pod piętą w formie poziomej półeczki, która podpiera część piętową stopy. Następnie obniża się w stronę stawów śródstopno‑paliczkowych. W tym przypadku dobre utrzymanie stopy w obuwiu gwarantuje odpowiednio wysoka cholewka domodelowana szczególnie w obszarze śródstopia. Tak ułożona stopa w tzw. ustawieniu końskim ma palce opuszczone w dół, co pozwala na uformowanie czubka buta nieróżniącego się od buta zdrowej kończyny (zdjęcie 9).

R13VECYhgg4VS

Zdjęcie przedstawia model wkładki wyrównującej, z podwyższeniem w części piętowej stopy, obniżającym się ku przodowi.

Dla pacjenta jest to satysfakcjonujący efekt kosmetyczny. Przyjmuje się, że różnica pomiędzy wzniesieniem pięty a wzniesieniem czubka nie powinna być u dorosłych wyższa niż 5 cm. Przy większych rozmiarach obuwia może wynosić 6 cm. Dla kończyny o wyższym skróceniu stosuje się dodatkowo wyrównanie pod palcami (zdjęcie 10).

R1MwUTjAuCygC

Zdjęcie przedstawia model wkładki wyrównującej, z dużym podwyższeniem w części piętowej stopy, obniżającym się ku przodowi, z uwzględnieniem dodatkowego podparcia pod palcami.

Dobór wysokości wyrównania pod piętą i palcami w celu kompensacji skrócenia wraz z uwzględnieniem typu odbiorcy prezentuje tabela 17.1 i 17.2

Ponieważ ustawienie końskie stopy skraca długość podeszwy, w celach kosmetycznych można wydłużyć but. Aby czubek nie załamywał się, podnosek musi być przedłużony i wzmocniony, a w podeszwie powinien być zamontowany usztywniacz od obcasa do czubka buta. Opcjonalnie wyrównanie skrótu można podzielić. Częściowo wyrównać klinem w bucie oraz dodatkowo koturnem w podeszwie. Ten sposób wybierają często pacjenci przy skróceniach nawet powyżej 5 cm oraz noszący półbuty.

Jeżeli natomiast ruch w stawie skokowo‑goleniowym jest ograniczony, stopa nie może być ustawiona końsko. Wyrównanie między palcami a piętą musi być bardziej poziome. W tej sytuacji należy ocenić funkcjonalność takiego ustawienia stopy oraz dodatkowo wziąć pod uwagę preferencje pacjenta w sposobie umieszczenia elementu wyrównującego w bucie. Przy większych skróceniach poziome wyrównanie ogranicza ruch w stawach śródstopno‑paliczkowych. Problem ten rozwiązuje się poprzez wymodelowanie pod tymi stawami wkładki lub podeszwy w formie podłużnej kołyski. Takie ukształtowanie umożliwia ruch przekolebania stopy w momencie obciążania stawów śródstopno‑paliczkowych.

W przypadku dzieci dla niewielkich skrótów kończyny stosuje się wyrównania bardziej poziome. Odbywa się to kosztem kosmetyki obuwia, ale jednocześnie nie pozwala na powstawanie wtórnych zniekształceń w rozwijającą się i rosnącej kończynie.

Zaopatrując pacjenta w but wyrównujący skrócenie kończyny dolnej należy wziąć pod uwagę nie tylko wielkość ubytku, ale także możliwości i wiek pacjenta oraz ocenę czynnościową układu ruchu. Jeżeli pacjent chodził długo bez uzupełnienia wyrównania kończyny albo np. ma usztywniony staw kolanowy, pełne wyrównanie może sprawiać olbrzymie trudności z akceptacją i w poruszaniu się. W takich przypadkach wyrównanie skrótu powiększa się stopniowo aż do uzyskania pożądanego poziomu – tak, aby nie doprowadzić do czynnościowych i statycznych nieprawidłowości w mechanizmie chodu.

Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy

Ubytki w obrębie stóp najczęściej są wynikiem urazów, rzadziej wad wrodzonych czy też następstwem chorób. W celu zaopatrzenia pacjenta pozbawionego części stopy, w niektórych przypadkach można podjąć się dostosowania obuwia zwykłego. Z reguły jednak stopa z ubytkami ulega zniekształceniom wtórnym. Przy amputacji dużego palca i sąsiednich stopa szpotawi się, a przy amputacji od strony małego palca ulega koślawieniu. Ponadto czynnościowo ustawia się nieprawidłowo, zmieniają się punkty podparcia stopy, pojawiają się miejsca bolesne i wrażliwe na ucisk. Wraz z bliznami pooperacyjnymi stanowią dla pacjenta duży dyskomfort. Pojawia się zaburzenie chodu. Chory utyka, a mechanizm propulsji jest zaburzony, a nawet zniesiony. Dodatkowo w drugiej kończynie, na skutek nadmiernych obciążeń, pojawiają się również deformacje takie jak spłaszczenie sklepień czy nieprawidłowe ustawienie stępu, które należy również zniwelować. Do wykonania obuwia (rys. 18) można wykorzystać formy prawidłowe, którym nadaje się w części podeszwowej kształt kołyskowy. Najczęściej jednak przy większych zniekształceniach wykonywane są odlewy gipsowe.

REFAeyIJoWYFC

Grafika przedstawia schemat budowy buta, stosowanego przy ubytku części stopy, z wysoką cholewką i sznurowaniem normalnym. Na grafice zostały oznaczone elementy takie jak język usztywniony, miękkie wyścielenie, uzupełnienie ubytku stopy, usztywniacz przedstopia między podpodeszwą a podeszwą, podeszwa kołyskowa, zakładka, podparcie sklepienia podłużnego i obcas.

Przy modelowaniu cholewki można przyjąć zasadę, że im wyższa amputacja tym wysokość obłożyn musi być większa. Sznurowanie powinno być dostosowane do możliwości zakładania i zaczynające się powyżej miejsca amputowanego. Zakładka najczęściej jest przedłużona poza koniec kikuta, a obcas dostosowany do wymogów danej deformacji. Podnosek może być normalny lub przedłużony i dodatkowo wzmocniony. Co do wypełniania ubytku części amputowanej, zdania są podzielone. Wypełnienie z korka czy twardej pianki może ulegać odkształcaniu w trakcie użytkowania i ocierać kikut. Mimo to przy wyższych amputacjach jest to niezbędne. Wymaga jednak dostosowania wypełnienia do kształtu kikuta. Podeszwa kołyskowa wspomaga odtworzenie ruchu przekolebania stopy, a usztywniacz sprężysty przodostopia zapobiega załamywaniu się buta. Dodatkowo usztywniony język bardziej utrzymuje kikut w bucie oraz nie pozwala na uginanie cholewki w części grzbietowej stopy. Wkładka do tego typu buta z reguły miękko wyściełana powinna uwzględniać nie tylko możliwości korekcyjne, ale także dostosowanie do deformacji, odciążenie miejsc bolesnych i w miarę wygodny chód pacjenta.

Obuwie do ortez

W przypadku gdy obuwie ortopedyczne nie gwarantuje utrzymania stopy w oczekiwanym położeniu wykonuje się obuwie wraz z ortezą kończyny dolnej. Ortezy, dawniej nazywane aparatami ortopedycznymi, mogą obejmować swym działaniem podudzie albo całą kończynę dolną z lub bez ujmowania obręczy biodrowej. Krótkie aparaty goleniowe wspomagają najczęściej but ortopedyczny w ustawianiu stopy i stawu skokowego. Wyższe ortezy dodatkowo rozwiązują problemy funkcji całej kończyny poprzez stabilizację, korekcję, odciążenie czy unieruchomienie. Konstrukcja buta i ortezy wymaga połączenia obu elementów za pomocą wbudowanego w but metalowego strzemienia (rys. 11).

RwRGHn4OvkyVa

Zdjęcie przedstawia but ortopedyczny ze strzemieniem do ortezy, która przymocowana jest do zewnętrznej, tylnej części podeszwy. Strzemię sięga wysokości stawów skokowych i jest zakończone paskiem, który służy do zapięcia wokół buta.

RwV8fqRzvXvoh

Zdjęcie przedstawia rozłożone na płasko strzemię do buta, które jest połączone ze wzmocnieniem metalowym.

Strzemię może być osobnym elementem łączonym ze stalką metalową. Innym sprawdzonym rozwiązaniem jest stosowanie strzemienia stanowiącego monolit wraz ze wzmocnieniem metalowym (11.2), które montuje się między podeszwą a obcasem. Podeszwa wykonana z kruponu podeszwowego dodatkowo wzmacnia but przenoszący wraz z ortezą duże obciążenia. Wszystkie elementy lecznicze w obuwiu do ortez dostosowuje się do danego zniekształcenia. Formy jak w innych przypadkach mogą być dostosowywane albo, jeżeli istnieje taka potrzeba, w postaci odlewu gipsowego. Wkładki, zakładki, obcasy, sznurowanie, wyrównanie skróceń czy deformacje muszą uwzględniać istniejące warunki oraz fakt, iż pacjent porusza się w ortezie. Niejednokrotnie wymaga to stosowania nietypowych rozwiązań pod względem zakresu oddziaływania elementów leczniczych.

Obuwie dziecięce dla stóp prawidłowych

Dzieci są szczególnymi odbiorcami obuwia. Stopa dziecięca ulega zmianom fizjologicznym już w życiu płodowym. Po urodzeniu przechodzi określony cykl rozwojowy. Od całkowicie płaskiej stopy noworodka do stopy nabierającej cech stopy dorosłego osobnika. W pierwszym roku życia palce mają wachlarzowaty kształt, a stopa jest spłaszczona i lekko przywiedziona. Linia obciążania stopy przesunięta jest przyśrodkowo, ale w wieku około trzech lat przemieszcza się w stronę drugiego palca. W tym okresie powoli formuje się również sklepienie stopy (rys. 19).

RCTzoNnDWtqiX

Grafika przedstawia odbicie śladów stopy dziecka rocznego i trzyletniego. Na grafikach zaznaczona jest linia środkowa stopy.

W wieku od trzech do pięciu lat dziecko nadal szeroko rozstawia palce. Pięta jest stosunkowo wąska w odniesieniu do szerokości śródstopia na poziomie nasady palców. Mimo to stopa wydłuża się i uwypukla. W okresie do około dziewiątego roku życia palce mają jeszcze tendencje do ustawienia wachlarzowatego, ale sklepienia podnoszą się, a stopa spoczywa na trzech głównych punktach podparcia na płaszczyźnie. Obuwie dziecięce powinno spełniać określone warunki:

• chronić stopę, głównie przed wpływem twardego podłoża,

• zapewniać stopie prawidłowe ustawienie,

• pozwalać na prawidłowy rozwój.

Z tych względów obuwie dziecięce dla stóp prawidłowych nie ma charakteru typowo korekcyjnego. Określa się je częściej mianem obuwia fizjologicznego czy profilaktycznego, które – odpowiadając na zmieniające się potrzeby dziecka i przy intensywnym wzroście – zmniejsza podatność stóp na deformację (zdjęcie 12).

R8CKQ1bcy5GbS

Zdjęcie przedstawia kolorowy but dziecięcy ze sznurowaniem.

Elementy konstrukcyjne wpływające na ukształtowanie buta dla dziecka to:

1. Forma obuwnicza – odpowiada fizjologicznemu kształtowi stopy dziecka. W części przodostopia odpowiednio szeroka i wysoka dla zapewnienia miejsca na rozstawione wachlarzowato palce oraz ruchy przez nie wykonywane w trakcie chodzenia. Zaokrąglone przodostopie ustawia się również w przywiedzeniu około 10‑15°. Im starsze dziecko, tym wartość przywiedzenia powinna się zmniejszać. W miejscu sklepienia podłużnego forma powinna być wydrążona dla ukształtowania odpowiedniego podparcia sklepienia podłużnego. Przy ustalaniu długości buta uwzględnia się naddatek długości do 10 mm. Z jednej strony buciki nie mogą być za krótkie. Z drugiej nie powinny być zbyt długie, bo dziecko może zahaczać czubkami o podłoże i tym samym zaburzać mechanizm prawidłowego chodu. Dodatkowo zbyt obszerne obuwie sprzyja powstawaniu deformacji stóp.

2. Cholewka – obejmuje stopę nie powodując przy tym ucisków przede wszystkim części grzbietowej stopy. Na wysokość powinna sięgać powyżej kostek. U młodszych dzieci, które mają tendencję do podwijania paluszków, można zastosować przedłużone sznurowanie ułatwiające zakładanie obuwia oraz kontrolę nad zachowaniem stóp. U starszych dzieci cholewki mogą być niższe.

3. Zakładka (zapiętek) – dobrze obejmuje i stabilizuje piętę.

4. Część spodowa obuwia – dość szeroka na wysokości kłębów stopy. Po stronie przyśrodkowej krawędź podeszwy ma kształt linii prostej. Materiał stosowany na podeszwy powinien być mocny oraz wytrzymały i nie poddający się odkształceniom. Ważne jednak, aby w przodostopiu na poziomie stawów śródstopno‑palcowych podeszwy były elastyczne. Umożliwia to swobodne ruchy zginania tej części stopy i ruch przekolebania oraz właściwą pracę mięśni. Dla bezpieczeństwa podeszwa powinna być antypoślizgowa.

5. Obcas – wysokość obcasa uzależniona jest od wieku dziecka. Nie może przekraczać jednak 1,5 cm.

6. Wkładka – u małych dzieci ma formę klina podnoszącego sklepienie podłużne.

Oprócz wskazanych wyżej cech, oddziaływanie obuwia zwiększa się poprzez stosowanie u starszych dzieci wkładek korekcyjnych podpierających sklepienia podłużne stóp i/lub supinujących stępy oraz wydłużonych po stronie przyśrodkowej obcasów, tzw. obcasów Thomasa. O wprowadzeniu tych elementów korekcyjnych do obuwia powinien decydować jednak lekarz odpowiedniej specjalności.

Powrót do spisu treściDNOypJtB5Powrót do spisu treści