E-materiały do kształcenia zawodowego

Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy oraz sporządzanie dokumentacji powypadkowej

BPO.01. Zarządzanie bezpieczeństwem w środowisku pracy - Technik bezpieczeństwa i higieny pracy 325509

bg‑azure

Dokumentacja powypadkowa z wypadku w salonie fryzjerskim

DOKUMENTACJA INTERAKTYWNA

4

Spis treści

1

Dokumenty do wypełnienia

Dokumentacja interaktywna zawiera dwa wzory dokumentów do wypełnienia: zgłoszenie wypadku przy pracy przez pracownika, protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.  Przeczytaj uważnie opis wypadku w salonie fryzjerskim, a następnie uzupełnij dokumenty, wybierając odpowiednie sformułowania.

11
Instrukcja obsługi dokumentacji interaktywnej

Dokumentacja interaktywna zawiera dwa wzory dokumentów do wypełnienia. Na początku każdego z nich znajduje się opis, z którym należy się zapoznać. Między stronami przechodzi się klikając przycisk Dalej lub Wstecz.

Przy każdym pustym polu znajduje się wskazówka widoczna po kliknięciu w przycisk z ikoną lupy. Aby zamknąć okno należy ponownie kliknąć w ten przycisk. Po kliknięciu w puste pole należy wybrać z rozwijalnej listy prawidłową treść. Po uzupełnieniu wszystkich pól należy kliknąć przycisk Sprawdź. Jeżeli treść będzie nieprawidłowa, należy zapoznać się z informacją zwrotną do każdej błędnej odpowiedzi, która widoczna będzie po kliknięciu w przycisk z ikoną wykrzyknika.

Po wypełnieniu pojawia się informacja zwrotna do całego dokumentu.

Przycisk Spróbuj ponownie umożliwia poprawę błędnych odpowiedzi.

R1RcYKdEaYRf7
Przyciski funkcyjne w dokumentacji interaktywnej
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.

Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści

5

Zgłoszenie wypadku

R1Aqwp7VDYAWe1
1
Ćwiczenie 1

Zapoznaj się z opisem, a następnie uzupełnij zgłoszenie wypadku.

OPIS WYPADKU WRAZ Z DANYMI PRACODAWCY I POSZKODOWANEJ:

Data i miejsce wypadku:

05.05.2021 w miejscu pracy Salon fryzjerski NOWY STYL Katarzyna Wójcik w Rzeszowie ulica Podwisłocze 40,

35‑309 Rzeszów (NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ: 8170061921 REGON: 362545651).

PKD pracodawcy 96.02.Z Fryzjerstwo i pozostałe zabiegi kosmetyczne.

Dane poszkodowanego pracownika:

1. Imię i nazwisko: Iwona Czyż;

2. Data i miejsce urodzenia: 18.12.1986 rok w Rzeszowie;

3. Pesel: 86121814100;

4. Adres zamieszkania: 35‑315 Rzeszów, ul. Leśna 31;

5. Zatrudniony od: 15.04.2021 na stanowisku fryzjerki 

(pierwsze zatrudnienie po ukończeniu szkoły).

Skutek wypadku:

złamanie prawego łokcia.

Liczba dni/tygodni zwolnienia lekarskiego:

4 tygodnie.

Opis wypadku:

W dniu 05.05.2021 do salonu fryzjerskiego na godzinę 11:30 przychodzi klientka na farbowanie włosów, a na 11:45 klient na strzyżenie męskie. Fryzjerka po nałożeniu farby klientce na drugim stanowisku przystępuje do strzyżenia męskiego. Strzyżenie męskie jest poprzedzone myciem włosów klienta, który przesiadając się z myjki fryzjerskiej na fotel, pozostawia pasmo wody na podłodze z nieprawidłowo wytartych włosów. 

Podczas próby odebrania telefonu służbowego, który leży na recepcji dochodzi do poślizgnięcia się, utraty równowagi i upadku na prawe ramię. Świadkiem upadku są klienci salonu oraz druga fryzjerka - Agnieszka Grzyb, która udziela poszkodowanej pomocy, powiadamia pracodawcę, który jest poza zakładem pracy.

Zgłoszenie wypadku do wypełnienia

R1Cxjs0El4X7S
Zgłoszenie wypadku 1. Iwona Czyż, 2. w drodze do pracy, 3. Agnieszka Grzyb - druga fryzjerka, 4. zdjęcie nałożonego gipsu, 5. klientka, 6. Karta informacyjna leczenia szpitalnego pacjenta SOR, 7. przy pracy pracownika, 8. złamanie prawego łokcia, 9. leżał na recepcji, 10. zwichnięcie prawej kostki, 11. leżał na zapleczu, 12. Katarzyna Wójcik

Informuję, że w dniu 05.05.2021 r. uległam wypadkowi, który nastąpił w następujących okolicznościach:

W dniu 05.05.2021 rozpoczęłam pracę o godzinie 10:00. Do salonu fryzjerskiego na godzinę 11:30 przyszła klientka na farbowanie włosów, a na 11:45 klient na strzyżenie męskie. Obsługiwałam dwóch klientów jednocześnie. Po nałożeniu farby klientce na drugim stanowisku przystąpiłam do strzyżenia męskiego. Strzyżenie klienta poprzedziłam myciem włosów. Podczas próby odebrania telefonu służbowego, który 1. Iwona Czyż, 2. w drodze do pracy, 3. Agnieszka Grzyb - druga fryzjerka, 4. zdjęcie nałożonego gipsu, 5. klientka, 6. Karta informacyjna leczenia szpitalnego pacjenta SOR, 7. przy pracy pracownika, 8. złamanie prawego łokcia, 9. leżał na recepcji, 10. zwichnięcie prawej kostki, 11. leżał na zapleczu, 12. Katarzyna Wójcik doszło do poślizgnięcia się na mokrej podłodze, stracenia równowagi i upadku na prawe ramię. Pomocy udzieliła mi 1. Iwona Czyż, 2. w drodze do pracy, 3. Agnieszka Grzyb - druga fryzjerka, 4. zdjęcie nałożonego gipsu, 5. klientka, 6. Karta informacyjna leczenia szpitalnego pacjenta SOR, 7. przy pracy pracownika, 8. złamanie prawego łokcia, 9. leżał na recepcji, 10. zwichnięcie prawej kostki, 11. leżał na zapleczu, 12. Katarzyna Wójcik
W związku z opisanym wyżej wypadkiem zostałam poszkodowana w następujący sposób: 1. Iwona Czyż, 2. w drodze do pracy, 3. Agnieszka Grzyb - druga fryzjerka, 4. zdjęcie nałożonego gipsu, 5. klientka, 6. Karta informacyjna leczenia szpitalnego pacjenta SOR, 7. przy pracy pracownika, 8. złamanie prawego łokcia, 9. leżał na recepcji, 10. zwichnięcie prawej kostki, 11. leżał na zapleczu, 12. Katarzyna Wójcik. Założono mi gips na okres 4 tygodni.
Świadkami powyższego wypadku są:
1. Agnieszka Grzyb zam. 35-313 Rzeszów, ul. Kwiatkowskiego 20, stanowisko - fryzjerka

Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne:
1. Iwona Czyż, 2. w drodze do pracy, 3. Agnieszka Grzyb - druga fryzjerka, 4. zdjęcie nałożonego gipsu, 5. klientka, 6. Karta informacyjna leczenia szpitalnego pacjenta SOR, 7. przy pracy pracownika, 8. złamanie prawego łokcia, 9. leżał na recepcji, 10. zwichnięcie prawej kostki, 11. leżał na zapleczu, 12. Katarzyna Wójcik.

Podpis osoby poszkodowanej: 1. Iwona Czyż, 2. w drodze do pracy, 3. Agnieszka Grzyb - druga fryzjerka, 4. zdjęcie nałożonego gipsu, 5. klientka, 6. Karta informacyjna leczenia szpitalnego pacjenta SOR, 7. przy pracy pracownika, 8. złamanie prawego łokcia, 9. leżał na recepcji, 10. zwichnięcie prawej kostki, 11. leżał na zapleczu, 12. Katarzyna Wójcik

Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści

6

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

R1UipEJjmIytj1
1
Ćwiczenie 1

Zapoznaj się z opisem, a następnie uzupełnij protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku.

OPIS WYPADKU WRAZ Z DANYMI PRACODAWCY I POSZKODOWANEJ:

Data i miejsce wypadku:

05.05.2021 w miejscu pracy Salon fryzjerski NOWY STYL Katarzyna Wójcik w Rzeszowie ulica Podwisłocze 40,
PKD pracodawcy 96.02.Z Fryzjerstwo i pozostałe zabiegi kosmetyczne.
35‑309 Rzeszów (NUMER IDENTYFIKACJI PODATKOWEJ: 8170061921 REGON: 362545651).

Dane poszkodowanego pracownika:

1. Imię i nazwisko: Iwona Czyż; 
 2. Data i miejsce urodzenia: 18.12.1986 rok w Rzeszowie; 
3. Pesel: 86121814100;
4. Adres zamieszkania: 35‑315 Rzeszów, ul. Leśna 31;
5. Zatrudniony od: 15.04.2021 na stanowisku fryzjerki 
(pierwsze zatrudnienie po ukończeniu szkoły).

Skutek wypadku:

złamanie prawego łokcia.

Liczba dni/tygodni zwolnienia lekarskiego:

4 tygodnie.

Opis wypadku:

Podczas próby odebrania telefonu służbowego, który leży na recepcji dochodzi do poślizgnięcia się, utraty równowagi i upadku na prawe ramię. Świadkiem upadku są klienci salonu oraz druga fryzjerka - Agnieszka Grzyb, która udziela poszkodowanej pomocy, powiadamia pracodawcę, który jest poza zakładem pracy. W dniu 05.05.2021 do salonu fryzjerskiego na godzinę 11:30 przychodzi klientka na farbowanie włosów, a na 11:45 klient na strzyżenie męskie. Fryzjerka po nałożeniu farby klientce na drugim stanowisku przystępuje do strzyżenia męskiego. Strzyżenie męskie jest poprzedzone myciem włosów klienta, który przesiadając się z myjki fryzjerskiej na fotel, pozostawia pasmo wody na podłodze z nieprawidłowo wytartych włosów.

Protokół do wypełnienia

R1NqgISheSIiK
Protokół Nr 001/2021
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy
1. POSZKODOWANY PRACOWNIK JEST ZATRUDNIONY
Salon Fryzjerski NOWY STYL Katarzyna Wójcik
ul. Podwisłocze 40, 35-309 Rzeszów
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy) 1. specjalistki BHP, 2. PESEL: 86121814100, 3. 35-315 Rzeszów, ul. Leśna 31, 4. fryzjerki, 5. 35-315 Rzeszów, ul. Kwiatkowskiego 20, 6. NIP: 8170061921
96.02.Z - kod PKD
2. ZESPÓŁ POWYPADKOWY W SKŁADZIE:
a)Katarzyna Wójcik - pracodawca
b) Krystyna Zielińska - specjalista BHP spoza zakładu pracy

dokonał w dniach od 06.05.2021 do 20.05.2021 ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu 05.05.2021 o godzinie 12:00 uległa
Pani Iwona Czyż, urodzona 18.12.1986 w Rzeszowie
zamieszkała w 1. specjalistki BHP, 2. PESEL: 86121814100, 3. 35-315 Rzeszów, ul. Leśna 31, 4. fryzjerki, 5. 35-315 Rzeszów, ul. Kwiatkowskiego 20, 6. NIP: 8170061921
zatrudniona w salonie fryzjerskim NOWY STYL na stanowisku 1. specjalistki BHP, 2. PESEL: 86121814100, 3. 35-315 Rzeszów, ul. Leśna 31, 4. fryzjerki, 5. 35-315 Rzeszów, ul. Kwiatkowskiego 20, 6. NIP: 8170061921

Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści

2

Wzory dokumentów

1
Karta wypadku
RzfexF3JBkhYU

Karta wypadku – wzór
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 155.18 KB w języku polskim
Protokół powypadkowy
R17E3Zt21dCQd

Protokół powypadkowy – wzór
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 191.65 KB w języku polskim
Statystyczna karta wypadku
R12y3qIvdaMda

Statystyczna karta wypadku – wzór
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 187.33 KB w języku polskim
Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika
R1M0RV5jCH1tW

Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika – wzór
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 70.49 KB w języku polskim
Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem
R1azbPDM4tSN7

Zgłoszenie wypadku przy pracy osoby nie będącej pracownikiem – wzór
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 73.17 KB w języku polskim
Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy
RcfODGa1Y3B1F

Zgłoszenie wypadku w drodze do pracy (z pracy) – wzór
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 89.44 KB w języku polskim
Informacja otrzymana od świadka
R1GCaqa32Q6l4

Informacja z zeznań świadków
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 57.75 KB w języku polskim
Wyjaśnienia poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym
R1XSizXT3geHI

Wyjaśnienia poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 73.03 KB w języku polskim

Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści

3

Przykładowo wypełniony dokument

1
Protokół powypadkowy
R1YZlCBzq9BLA
Pobierz plik: 12q40YBxm0pBZq5TE49E4cNiOXXe173W.pdf
Protokół powypadkowy – przykład wypełnienia
Źródło: Zespół autorski Politechniki Łódzkiej, licencja: CC BY-SA 3.0.
Plik PDF o rozmiarze 221.43 KB w języku polskim

Powrót do spisu treściPowrót do spisu treści

Powiązane ćwiczenia